AT et prise en charge des soins
nenuphar. Messages postés 6524 Date d'inscription Statut Membre Dernière intervention -
Je dois être opérée suite à un accident du travail reconnu. L’opération se fera dans une clinique privée, et j’ai reçu un devis avec un reste à charge de 447 €, qui inclut des frais d’anesthésie, mais sans trop de détails.
Or, je pensais que les soins liés à un accident du travail étaient pris en charge à 100 %.
Or, selon :
???? L’article L431-1 du Code de la Sécurité sociale, tous les soins liés à un accident du travail doivent être pris en charge à 100 %,
???? La circulaire DSS/2A n° 2008-225 du 6 juin 2008 précise qu’aucun dépassement n’est autorisé, sauf en cas d’accord exprès de l’assuré,
???? Et l’article R433-8 du CSS impose aux praticiens le respect des tarifs sans dépassement non autorisé,
???? Ma question est la suivante :
Est-il légal qu’on me réclame ces 447 €, alors que les soins sont en lien direct avec mon accident du travail ?
3 réponses
Bonjour
lorsque vous consultez des médecins ( généralistes ou spécialistes ) ; dans leur cabinet ( c'est obligatoire ) il doit être affiché dans quel secteur ils sont conventionnés
-secteur 1 - conventionné sans dépassement
-secteur 2 - conventionné avec dépassement autorisé
vous pouvez retrouver ces informations avec votre compte Améli ou sur doctolib lorsque vous prenez RdV ; il doit aussi y être indiqué s'ils sont signataires de la convention OPTAM ( dépassement d'honoraires limités )
en tout état de cause ; la CPAM prend en charge sur la base du tarif conventionné ; le dépassement est à la charge du patient ( qui peut être pris en charge par la mutuelle ; si sa mutuelle prend en charge le dépassement d'honoraires )
reste la solution de l'hôpital public ; pour éviter les dépassements
Bonjour
Oui ce Pourquoi vous avez eu un devis mentionnant ce reste à charge .
Modifié par LOI n°2008-1330 du 17 décembre 2008 - art. 98
Les tarifs des honoraires et frais accessoires dus par la caisse primaire d'assurance maladie aux praticiens et auxiliaires médicaux, à l'occasion des soins de toute nature, le tarif des médicaments, frais d'analyses, d'examens de laboratoire, des produits et prestations inscrits sur la liste prévue à l'article L. 165-1 et des prothèses dentaires inscrites sur la liste prévue à l'article L. 162-1-7 concernant les bénéficiaires du présent livre sont les tarifs applicables en matière d'assurance maladie, sous réserve des dispositions spéciales fixées par arrêté interministériel. Toutefois, les tarifs des produits et prestations inscrits sur la liste prévue à l'article L. 165-1 et délivrés en application du 1° de l'article L. 431-1 sont majorés par application d'un coefficient déterminé par arrêté dans la limite des frais réellement exposés lorsque leur prix n'est pas fixé conformément à l'article L. 165-3. Ce coefficient s'applique également à la cotation des prothèses dentaires établie dans la liste prévue à l'article L. 162-1-7.
Les praticiens et auxiliaires médicaux ne peuvent demander d'honoraires à la victime qui présente la feuille d'accident prévue à l'article L. 441-5, sauf le cas de dépassement de tarif dans les conditions prévues à l'article L. 162-35 et dans la mesure de ce dépassement
Bonsoir,
En complément :
https://www.ameli.fr/assure/remboursements/accident-travail
Extrait : .../... Votre caisse d'assurance maladie a reconnu le caractère professionnel de votre accident ? Vous bénéficiez d'une prise en charge à 100 % des soins médicaux et chirurgicaux, frais d'analyse ou de pharmacie liés à votre accident, dans la limite des tarifs de l'Assurance Maladie .../...
.../...
En cas d’accident du travail, vos soins médicaux et chirurgicaux sont couverts, sur la base et dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale.
À noter : les dépassements d'honoraires et les éventuels suppléments au-delà du tarif ou de 150 % du tarif pour les produits d'appareillage et les prothèses dentaires ne sont pas pris en charge par l'Assurance Maladie.
Cdt
La législation juridique et financière évolue en permanence...