Parcours de soins : définition et fonctionnement

Le non-respect du parcours de soins expose à une nette baisse du remboursement de ses frais de santé. Explications.

Qu'est-ce que le parcours de soins ?

Chaque assuré social âgé de plus de 16 ans doit déclarer un médecin traitant auprès de l'assurance maladie afin de bénéficier du remboursement de ses frais au tarif en vigueur. Il entre alors dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Ce dispositif prévoit un suivi médical de l'assuré effectué prioritairement par le médecin traitant, qui l'orientera vers un médecin spécialiste si nécessaire. 

L'entrée de l'assuré dans le parcours de soins présente deux avantages principaux : le premier est que le patient bénéficie d'un suivi médical personnalisé, en choisissant un médecin traitant qui connaît son dossier médical et avec lequel une relation de confiance s'instaurera plus aisément. Le deuxième atout de ce dispositif est financier : en effet, le choix et la consultation d'un médecin traitant sont la condition obligatoire pour que l'assuré bénéficie d'une prise en charge normale de l'assurance maladie, c'est-à-dire aux tarifs de remboursement en vigueur. Il ne restera alors à la charge du patient qu'à assumer la part du ticket modérateur.

Que se passe-t-il en cas de non-respect du parcours de soins ?

Un assuré est considéré comme étant hors du parcours de soins dès lors qu'il ne déclare pas de médecin traitant à l'assurance maladie, ou qu'il consulte un médecin sans avoir été préalablement orienté par son médecin traitant. Dans les deux cas, l'assuré social sera moins bien remboursé et devra s'acquitter d'une majoration de son ticket modérateur. En effet, le remboursement des consultations par l'assurance maladie est, dans le parcours de soins, de 70 % de la base de remboursement. Il passe à 30 % de la base de remboursement hors du parcours de soins.

Certains soins ou actes médicaux ne nécessitent pas le respect du parcours de soins. Les exceptions sont les suivantes :

• les actes de dépistage dans le cadre de la campagne nationale contre le cancer du sein ;
• les soins effectués dans le cadre d'une urgence ;
• les soins lors d'une hospitalisation du secteur privé ou public ;
• les soins palliatifs ;
• l'interruption volontaire de grossesse (IVG) médicamenteuse ;
• les soins à l'étranger ;
• les expertises ;
• les actes anatomo-pathologistes.

La consultation des spécialistes ci-après ne nécessite pas obligatoirement une orientation préalable par le médecin traitant :

• les chirurgiens-dentistes ;
• les gynécologues et sages-femmes ;
• les pharmaciens ;
• les auxiliaires médicaux ;
• les transporteurs sanitaires ;
• les laboratoires ;
• les biologistes ;
• les ophtalmologues.

La plupart des organismes d'assurances complémentaires et de mutuelles établissent des contrats d'assurance santé dits "solidaires". Cela signifie qu'ils ne prennent pas en charge les majorations de ticket modérateur occasionnées par le non-respect du parcours de soins coordonnés. Seule la part non remboursée par l'assurance maladie dans le parcours de soins sera indemnisée par les assurances santé dont les garanties le prévoient.