Recours suite à un refus de prise en charge
nenuphar. Messages postés 6524 Date d'inscription Statut Membre Dernière intervention -
Bonjour,
Il y a 4 mois, je passe des examens et mon ophtalmologiste me fait une ordonnance pour 1 paire de verres avec faible correction et 1 monture.
Notre opticien (celui de notre fils) me fait choisir la monture et fait la demande de prise en charge auprès de ma mutuelle. Cette dernière refuse la prise en charge évoquant comme motif que notre dernière demande date de moins de 2 ans. Or je n'ai je ne porte pas de lunettes.
Après 3 semaines d'essai de contact de ma mutuelle, elle me confirme qu'une demande à été faite il y a moins de 2 ans pour une monture et une paire de verres adulte. Je lui explique que la date qu'elle me donne correspond en effet à un changement de lunettes pour notre fils (forte correction depuis 6 ans). Je lui explique donc que la demande a certainement été faite (par l'opticien) par erreur à mon nom au lieu de celui de mon fils. Je lui demande pourquoi ils ont accepté la demande si sur l'ordonnance est bien indiqué le nom et l'âge de mon fils (qui lui bizarrement n'a pas eu de prise en charge sur son compte cette année là).
L'assurance m'indique qu'il ne vérifie pas les ordonnances et que c'est à la CPAM de verifier et dès que c'est validé, la mutuelle valide sans vérification. J'ai insisté en lui prouvant par A + B que c'était une erreur et que je souhaitais que mon dossier soit étudié de nouveau.
L'assurance demande alors à l'opticien de faire une attestation sur l'honneur en indiquant que mon fils était le bénéficiaire se cette prestation de l'époque et non moi. Deux mois après l'envoi de ce courrier, l'opticien essuie un nouveau refus...
Je voudrais savoir si je pouvais faire un recours...car l'erreur ne vient pas de moi en fait. C'est une erreur (certainement de l'opticien) mais surtout une erreur de contrôle de la part de notre assurance (ne verifie pas les ordonnaces) qui en plus est difficilement joignable car surchargée).
Merci pour votre aide.
Sarah Buffin
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3 réponses
Bonsoir,
Je lui explique que la date qu'elle me donne correspond en effet à un changement de lunettes pour notre fils (forte correction depuis 6 ans) : le décompte de la Cpam indique quel bénéficiaire ????
Cdt
Le service ne fonctionne pas apparemment.
Du coup, moi je suis coincé parce que des tiers n'ont pas correctement fait leur travail.
Procurez vous le décompte Cpam déjà dans un 1er temps. Le service fonctionne. Et/ou adressez un message via votre message sécurisée Ameli en leur demandant de procéder à la vérification de ce décompte en l’occurrence le bénéficiaire en leur spécifiant que l'ordonnance était au nom de votre fils et en indiquant la date concernée. S' il y a eu erreur de la Cpam, demandez correction du décompte.
Ensuite faire une réclamation en suivant la procédure à la lettre de votre mutuelle en y joignant copies de toutes les pièces. (tapez réclamation + nom de votre mutuelle)
Cdt
Bonjour,
Votre caisse procédait peut être à une maintenance. Il faudrait réessayer et si lundi le service est toujours indisponible, suivre les indications dans le post précédent pour rétablir la situation afin que vous puissiez bénéficier de votre garantie. Vous indiquez que votre fils n'a pas eu de prise en charge sur son compte cette année là ; il y a donc fort à parier que c'est effectivement passé comme vous étant bénéficiaire des soins.
Son compte ? il était majeur à ce moment ? si oui, il bénéficiait de votre mutuelle ou à sa propre mutuelle ?
A ce moment là, l'opticien vous avez remis une feuille de soins "papier" ou avait passé la carte vitale ?
Cordialement.

Je n'arrive pas à accéder aux historique de la CPAM.
La mutuelle rembourse les soins conformément au décompte Cpam et les garanties prévues au contrat.
Sur votre compte personnel Ameli, onglet mes paiements, Infos relevés mensuels 27 derniers mois soit depuis mai 2020.