Recours suite à un refus de prise en charge

SarahB73 - 19 août 2022 à 22:04
nenuphar. Messages postés 5986 Date d'inscription dimanche 8 mars 2020 Statut Membre Dernière intervention 16 novembre 2024 - 20 août 2022 à 10:41

Bonjour,

Il y a 4 mois, je passe des examens et mon ophtalmologiste me fait une ordonnance pour 1 paire de verres avec faible correction et 1 monture.

Notre opticien (celui de notre fils) me fait choisir la monture et fait la demande de prise en charge auprès de ma mutuelle. Cette dernière refuse la prise en charge évoquant comme motif que notre dernière demande date de moins de 2 ans. Or je n'ai je ne porte pas de lunettes. 

Après 3 semaines d'essai de contact de ma mutuelle, elle me confirme qu'une demande à été faite il y a moins de 2 ans pour une monture et une paire de verres adulte. Je lui explique que la date qu'elle me donne correspond en effet à un changement de lunettes pour notre fils (forte correction depuis 6 ans). Je lui explique donc que la demande a certainement été faite (par l'opticien) par erreur à mon nom au lieu de celui de mon fils. Je lui demande pourquoi ils ont accepté la demande si sur l'ordonnance est bien indiqué le nom et l'âge de mon fils (qui lui bizarrement n'a pas eu de prise en charge sur son compte cette année là).

L'assurance m'indique qu'il ne vérifie pas les ordonnances et que c'est à la CPAM de verifier et dès que c'est validé, la mutuelle valide sans vérification. J'ai insisté en lui prouvant par A + B que c'était une erreur et que je souhaitais que mon dossier soit étudié de nouveau.

L'assurance demande alors à l'opticien de faire une attestation sur l'honneur en indiquant que mon fils était le bénéficiaire se cette prestation de l'époque et non moi. Deux mois après l'envoi de ce courrier, l'opticien essuie un nouveau refus...

Je voudrais savoir si je pouvais faire un recours...car l'erreur ne vient pas de moi en fait. C'est une erreur (certainement de l'opticien) mais surtout une erreur de contrôle de la part de notre assurance (ne verifie pas les ordonnaces) qui en plus est difficilement joignable car surchargée). 

Merci pour votre aide.

Sarah Buffin

3 réponses

nenuphar. Messages postés 5986 Date d'inscription dimanche 8 mars 2020 Statut Membre Dernière intervention 16 novembre 2024 2 317
19 août 2022 à 22:17

Bonsoir,

Je lui explique que la date qu'elle me donne correspond en effet à un changement de lunettes pour notre fils (forte correction depuis 6 ans) : le décompte de la Cpam indique quel bénéficiaire ????

Cdt

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Je n'arrive pas à accéder aux historique de la CPAM.

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nenuphar. Messages postés 5986 Date d'inscription dimanche 8 mars 2020 Statut Membre Dernière intervention 16 novembre 2024 2 317 > SarahB73
Modifié le 19 août 2022 à 22:37

La mutuelle rembourse les soins conformément au décompte Cpam et les garanties prévues au contrat.

Sur votre compte personnel Ameli, onglet mes paiements, Infos relevés mensuels 27 derniers mois soit depuis mai 2020.

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