Remboursement par la CPAM : secteur et reste à charge

La caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) ne rembourse qu'une part des soins et frais médicaux. Le point sur les remboursements sur la base des tarifs conventionnels et le reste à charge pour l'assuré.

Quel est le remboursement de la CPAM selon le secteur ?

Les interventions des médecins et praticiens ne sont remboursées que sur la base du tarif fixé par la sécurité sociale. Les frais supportés in fine par l'assuré dépendent donc du tarif pratiqué par le professionnel concerné et selon qu'il est conventionné ou non.

Le secteur libre

Les médecins et praticiens, généralistes ou spécialistes, non conventionnés pratiquent des honoraires libres. Le patient est alors remboursé (environ un euro...) sur la base d'un barème dit tarif d'autorité qui date de 1966 et qui n'a jamais été réévalué depuis.

Le secteur conventionné 

Un médecin conventionné est un médecin ayant signé une convention dans laquelle il s'engage à respecter les tarifs de l'assurance maladie. On distingue alors deux secteurs d'activité : le 1 et le 2. Les praticiens relevant du secteur 2 peuvent facturer des dépassements d'honoraires mais l'assuré est remboursé sur la base du tarif conventionnel. A l'inverse, les praticiens relevant du secteur 1 relèvent des tarifs conventionnels (ou tarifs de responsabilité) et ne peuvent appliquer des dépassements d'honoraires que dans certains cas exceptionnels (visites en dehors des heures d'ouverture du cabinet, etc.). Là encore, l'assuré est remboursé sur la base du tarif conventionnel.

Quel est le reste à charge du tarif conventionnel ?

La caisse d'assurance maladie ne rembourse qu'une partie du tarif conventionnel. Par exemple :

• 70% des consultations dans le cadre du parcours de soins
• 80% des frais d'hospitalisation dans un établissement public ou une clinique conventionnée
• 60% des séances de rééducation après intervention chirurgicale, etc.

Le ticket modérateur est la partie restant à la charge de l'assuré. Cette part peut éventuellement être prise en charge par une complémentaire santé lorsque l'assuré a souscrit un contrat couvrant le type de dépenses correspondant.

L'assuré social doit également s'acquitter de plusieurs forfaits.

• 1 euro par acte ou consultation par un médecin, par examen de radiologie et analyse
• 0,50 euro par boîte de médicaments, plafonné à 50 euro par an
• 0,50 euro par acte paramédical, plafonné à 2 euro par jours,
• 2 euros par transport sanitaire, plafonné à 4 euro par jour,
• 18 euros par jour en hôpital ou en clinique
• 13,50 euros par jour dans le service psychiatrique d'un établissement de santé.