Remboursement indu mutuelle avant résiliation

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 Dave77 -
Bonjour,
J'ai un problème avec mon ancienne mutuelle entreprise concernant un remboursement indu relativement à une prestation optique qui a été effectuée avant la date de résiliation.
J'ai commandé une paire de lunettes et des lentilles chez mon opticien le 23 août 2019. Mon opticien a au préalable appelé la mutuelle pour savoir si la prise en charge tiers-payant des frais optiques était bien acceptée par la mutuelle. La mutuelle a confirmé la prise en charge et l'opticien a lancé la commande auprès de ses fournisseurs. En ce qui concerne les lunettes, les verres ont été envoyé à l'opticien le 28 août 2019 ont été monté sur la monture dans les jours qui ont suivis, les lentilles ont été réceptionnées plus tard.
Le problème est que j'ai récupéré mes produits le 11 septembre 2019 alors que mon contrat de mutuelle s'est terminé le 06 septembre 2019. En effet l'opticien a mis la date de retrait des produits optiques sur la facture que j'avais transmise dans la foulée à la mutuelle.
Après leur premier courrier de "remboursement indu", je leur ai envoyé une chronologie des événements indiquant que certes la facture était postérieure à la résiliation mais que la prestation optique a bien été effectuée avant la radiation (notamment avec un certificat de fabrication de la part d'Essilor prouvant que les verres ont bien été fabriqués avant la date de résiliation) et en leur rappelant qu'ils ont été contacté par l'opticien et ont donné leur accord pour la prise en charge des frais. De plus, je leur ai indiqué que rien ne stipule dans le contrat mutuelle-entreprise que la facture doit avoir une date antérieure à la date de résiliation pour que le remboursement soit dû.
J'ai reçu un nouveau courrier m'indiquant que le remboursement était indu car la facture était postérieure à la date de résiliation. Pour rappel la fabrication des produits optiques a été entamée et faite avant la date de résiliation.

J'aurais vraiment besoin de votre aide face cette mutuelle sourde et aveugle.
Pouvez-vous me confirmer que je suis bien dans mon droit et que le remboursement est bien dû par la mutuelle ? Quels sont mes recours pour faire plier la mutuelle et lui faire comprendre que le remboursement est bien dû ?

En vous remerciant par avance.

9 réponses

Bonjour,

Quelle est la date indiquée sur votre décompte de votre organisme de sécurité sociale (pas la date du remboursement mais la date indiquée dans le détail nature/date) ?

Cdt
Je suis pessimiste .. la mutuelle prend en compte de la date des soins indiqués par votre organisme de sécurité sociale. Faire une attestation de votre opticien ????? Par contre bien respecter la démarche de réclamation de votre mutuelle...
Cdt
Bonjour,
Les dates indiquées sur le décompte de la Sécurité Sociale sont les 11 et 12 septembre 2019.

Cordialement
Donc la mutuelle, sauf erreur, se base sur ces dates. Avez vous une autre mutuelle à compter du 7/09/2019 ?

Cdt
Malheureusement, je n'ai pas d'autre mutuelle à partir du 07/09/2019.
Au final, si j'avais su que la mutuelle n'allait finalement pas prendre en charge les frais d'optique, je n'aurais pas fait cette prestation de cette manière (j'ai démissionné pour trouver un travail en Polynésie Française, avec pas mal d'inconnues niveau frais de santé et mutuelles), d'autant plus que la mutuelle me demande un peu plus de 1000€ !!!
Le problème est surtout que l'opticien a sollicité la mutuelle AVANT le début de la prestation pour savoir si la mutuelle allait bien prendre en charge la prestation et que la mutuelle a confirmé la prise en charge. Me basant sur la réponse de la mutuelle, j'ai autoriser l'opticien à démarrer la prestation, qui a concrètement été réalisée avant la date de résiliation malgré la date indiquée sur le relevé de la Sécurité Sociale. Compte-tenu, de la chronologie des évènements, je devrais sincèrement être dans mon droit, n'est-ce pas ?
N'y a-t-il vraiment aucun recours ? Qu'en serait-il au tribunal ?

Cordialement
Bonsoir,

Et l'opticien dans tout cela il dit quoi ?

Cdt
Bonjour,
L'opticien est un peu choqué car c'est la première fois qu'il voit cela.
Il a essayé de m'accompagner et m'a fourni notamment un certificat de fabrication des verres de ma monture : ce certificat montre que les verres ont été fabriqués et envoyés à l'opticien le 28 août, donc largement avant la date de résiliation. Pour lui, ce certificat devrait suffire pour la mutuelle (il a déjà eu un cas quasi similaire pour un autre client et la mutuelle de la personne concernée avait accepté le certificat).
Par ailleurs, pour lui, le fait qu'il ait appelé la mutuelle et que la mutuelle ait confirmé la prise en charge constitue un acte d'engagement de la part de la mutuelle.
C'est pour cela que je pense clairement que la prestation a bien été réalisée avant la date de résiliation.

Cordialement
Bonjour,
La mutuelle se base sur les dates indiquées sur votre décompte de votre organisme de sécurité sociale.
Vous pouvez toujours suivre la démarche de réclamation auprès de votre mutuelle. (dans votre moteur de recherche réclamation + nom de la mutuelle). Le plus souvent réclamation par courrier recommandé ar, conciliateur, médiateur ...
C'est la date de facturation de la prestation qui est retenue par la mutuelle ; la même que indiquée sur vos décomptes.
Bien cordialement
Bonjour,
Merci pour la réponse.
Je pense que je vais passer par le médiateur.
Certes la mutuelle prend comme référence la date de facturation, mais est-ce que des preuves comme des certificats de fabrication, des bons de commande ou de livraison datés avant la date de résiliation peuvent être des éléments suffisamment forts pour pour démontrer que la prestation a été faite avant la date de résiliation ? Je demande cela pour avoir une idée de mes chances de succès, pour savoir si je peux gagner face à la mutuelle en passant par une démarche de réclamation et éviter de perdre du temps.

Cordialement
Bonjour,
Je n'avais pas vu votre réponse. Certes la prestation a été faite avant mais c'est la date de facturation ... bien entendu qu'il faut joindre tous les éléments et suivre la procédure à la lettre qu'impose votre mutuelle pour que votre réclamation puisse être prise en compte.
Vous pouvez toujours suivre la démarche de réclamation auprès de votre mutuelle. (dans votre moteur de recherche réclamation + nom de la mutuelle). Le plus souvent réclamation par courrier recommandé ar, conciliateur, médiateur ...
Bon dimanche
Bonjour,
Merci pour la réponse.
Dernière petite question : existe-t-il un texte réglementaire (code civil, convention, ...) dans lequel on peut trouver une définition claire et universelle de la date de référence d'une prestation sujette à une prise en charge par les mutuelles ? Ou est-ce défini au cas par cas ?

Cordialement
Bonsoir,

La complémentaire santé rembourse les frais suivants, en fonction du contrat souscrit et donc des cotisations versées :

Ce qu'il reste à payer après le remboursement par l'Assurance maladie, de manière plus ou moins étendue (ticket modérateur, dépassements d'honoraires)

https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F20314

Vous tapez date soins mutuelle / date pour remboursement mutuelle dans votre moteur de recherche ...

Pour moi, sauf erreur, date de soins indiquée par votre organisme de sécurité sociale. Pour la forclusion c'est ainsi. (date limite de la feuille de soins) Voir les conditions de votre contrat.

Bonne soirée
Up. Bonjour j ai le même soucis. Qu en est-il avez vous réussi à régler le litige ? Moi j avais précisé qu il fallait faire la facturer direct ça la semaine d après c était la fin de mon cdd donc plus de mutuelle. Mais la la date sur ameli est postérieur donc il me réclame un indu.merci
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27 septembre 2020

C était un cdd de 2 mois donc pas de portabilite je pense
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27 septembre 2020
445 > Dave77
il n'y a rien d'indiqué sur votre certificat de travail concernant la portabilité ? normalement vous aviez une durée de portabilité équivalente à votre contrat si vous respectez bien les conditions (dont être indemnisé par Pôle Emploi et avoir envoyé votre notification d'admission à l'are à votre mutuelle, puis les avis de situation de Pôle Emploi)
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27 septembre 2020

Je viens de voir a parement comme vous le dites après fin de cdd. Il ya possibilité de conserver la mutuelle. J étais en temps partiel j avais déjà des droits are. Je pointer déjà. Du coup après la fin du cdd je n ai pas envoyer la nouvelle attestation are. Peut être pour ça que ça n à pas était effzctif
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445 > Dave77
et sur le certificat de travail il y a une indication ? ce n'est pas une possibilité de conserver la mutuelle dans le cadre de la portabilité, c'est un droit acquis sous conditions de respecter les conditions (post du 28/06 à 12:30) et la mention sur le certificat de travail est obligatoire.
en complément : https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F87
demain, appelez la mutuelle concernant la portabilité ... si votre employeur n'a pas fait le nécessaire, appelez le ...
et revenez vers le forum si vous le souhaitez
bien cordialement
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27 septembre 2020

Je suis actuellement en vacance, je verrai à mon retour. Cela me préoccupais. Je ne pars pas l esprit tranquille à cause de cela
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