Mutuelle : Refus prestations - 100% du Tarif de convention

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- - Dernière réponse :  jodelariege - 11 janv. 2020 à 20:05
Bonjour,

Je m'inscris pour l'occasion sur ce forum car je suis désappointé d’appendre qu'un soin médical ne sera pas remboursé par ma mutuelle.

La lettre que je viens de recevoir de ma mutuelle dit ceci :
Objet : refus de prestations
[…] - vos prestations sont remboursées à 100% du Tarif de Convention par votre Régime Obligatoire.

J'ai très certainement la formule la moins chère de ma mutuelle, mais je ne comprends pas pourquoi le praticien me dit que je vais être remboursé, et pourquoi ma mutuelle me refuse ce remboursement.

Voici les événements dans l'ordre :

En 2019, des douleurs de dos, nuque, épaule pendant plusieurs mois.
Mon médecin généraliste m'envoie chez un Kinésithérapeute.
Celui-ci me donne 6 rdv en 3 semaines pour des massages du dos.
Après ces 6 séances, pas d'évolution, j'ai toujours aussi mal aux mêmes endroits.

Je décide d'aller voir un ostéopathe.
Je tombe sur quelqu'un de génial. On se voit pour la première fois, il m'établit d'abord un diagnostique pendant 15mn, antécédents puis observations : immédiatement il me dit qu'il peut me soulager des douleurs, mais que ça n'aura pas d'effets dans le temps, car mon problème vient de mes pieds. Il me donne les coordonnées d'un podologue posturologue. Nous faisons quand-même cette séance à ma demande car j'avais besoin d'être soulagé, et ce fut le cas : il m'a fait faire le test de Fukuda en début et fin de séance, le problème de déséquilibre était corrigé. Impressionnant, et je l'ai trouvé d'une étique irréprochable.

Ensuite j'ai pris un rdv chez le podologue. Là encore je tombe sur quelqu'un de génial. Lors de cette première consultation, il m'a positionné sur des appareils pour prendre des mesures de mon équilibre, a fait des observations, et a confirmé que j'avais un problème de posture des pieds : les 2 pieds trop inclinés vers le même côté. Mon dos faisant l'effort de corriger ce défaut des milliers de pas chaque jour, ça a créé mes douleurs, ses explications concordaient avec le diagnostique de l'ostéo. Il m'a donné un second rdv et m'a dit qu'il allait faire des semelles orthopédiques.

Dès que je suis rentré chez moi, je me suis rendu compte qu'il ne m'avait rien facturé pour cette consultation, et ne m'a parlé d'aucun financement. J'ai pris peur car je n'avais aucune idée du tarif de ces semelles, et j'avais peur que ça coûte une fortune. Je l'ai rappelé le lendemain, il m'a dit que c'était bien sûr un soin remboursé, j'étais soulagé.

Plus tard on s'est revus et il a fait ces semelles, et m'a facturé 144€. J'étais mal à l'aise car je ne savais pas que je devais faire l'avance, j'ai très peu de moyens, mais j'ai payé en carte bancaire, et j'ai passé ma carte vitale.

Un peu plus tard, environ en novembre, l'assurance maladie m'a fait un remboursement de 26€. Ça correspond environ à 14€ par pied, -2€ à ma charge. J'en ai parlé à 1 ou 2 personnes qui m'ont confirmé que ma mutuelle devait me rembourser le reste.

En l'absence de ce remboursement, j'ai contacté ma mutuelle : ils ont confirmé leur réponse par un courrier de refus.

Moi je n'y comprends rien dans ces histoires de remboursements avec différents échelons, mais surtout je ne comprends pas pourquoi un praticien, somme toute très agréable et très humain, qui sait que je ne travaille pas et quelles difficultés je rencontre dans la vie, engage des soins qui coûte 150€ sans me parler du tarif, me confirme ensuite que ce me sera remboursé, et finalement ça ne l'est pas du tout.

C'est une centaine d'euros sur lesquels je comptais, mon année 2020 s'annonçant délicate sur le plan financier.

Est-ce qu'une personne ici saurait me dire si effectivement ma mutuelle est dans son bon droit de ne pas me rembourser ce soin : 144 - 28 = 116€.

Je vous remercie et m'excuse d'avoir fait si long, je suis définitivement nul en synthèse.
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2 réponses

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Merci
bonsoir
effectivement la sécurité sociale rembourse très peu
il faut relire votre contrat avec votre mutuelle .... le remboursement d'appareillage comme des semelles orthopédiques est des fois fait ,des fois pas : cela dépend de votre contrat
mutuelle pas chère = remboursement moins élevé ...on en a pour son argent...
vous avez eu 100% du remboursement de la sécurité sociale mais sans doute que votre mutuelle ne rembourse pas le reste....
le podologue aurait du se renseigner avant concernant votre éventuel remboursement mais si il avait dit que vous ne seriez pas remboursée auriez vous fait les semelles?

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JP_29
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11 janvier 2020
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Bonjour et merci de votre réponse. Je vais me renseigner sur les détails de mon contrat pour voir si j'y trouve quelque chose à propos de ces semelles orthopédiques. Et non à ce prix j'aurais dû refuser, ou en tout cas j'aurais su à quoi je m'engageais.
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Merci
avec plaisir . et revenez nous dire les termes de votre contrat: cela peut servir à d'autres lecteurs....

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