Probléme de garantie sur contrat santé [Résolu]

rara29 54 Messages postés lundi 18 février 2013Date d'inscription 18 mars 2018 Dernière intervention - 8 déc. 2016 à 13:32 - Dernière réponse : GroupeHumanis 106 Messages postés jeudi 30 janvier 2014Date d'inscriptionIntervenant certifié CCMStatut 19 juin 2018 Dernière intervention
- 26 janv. 2017 à 08:56
Bonjour,
J'ai souscrit un contrat complémentaire sante le 01.01.2006 lors de mon départ en retraite.
Les prestations souscrites sont :

- " Les remboursements sont versés en COMPLEMENT de ceux de la sécurité sociale, le total des remboursements ne peut excéder le montant des dépenses engagées."

Ce jour, j'apprends que cette garanties est supprimée depuis le 01.01.2016 et que désormais les remboursements sont effectués "DEDUCTION faite des remboursements S.S."

Les garanties de mon contrat ont donc été modifiées lors de mon appel de cotisation le 01.01.2016 mais il me semble, que les garanties devaient être conservées et porter uniquement sur les honoraires des praticiens non signataires du C.A.S.

Je pense avoir été très mal informé fin 2015 car aucun avenant de modification n'a été signé de ma part et que mon contrat est reconduit tous les ans par " tacite reconduction"

J'ai eu un entretien téléphonique avec une personne du service "remboursement" hier qui m'a "gentiment" dit que le personnel HUMANIS n'avait pas été mis était pas au courant des garanties de ce genre de contrat et qu'ils s'en sont aperçu lors des réclamations par d'autres patients .
Je trouve cela ahurissant !

Ma mutuelle était en 2006 : MV4 puis changement par
NOVALIS en 2007 et
HUMANIS en 2013
Sans changement des garanties jusqu'à fin 2015 pourquoi ce changement pour 2016 ?

Pensez-vous que cela soit légal de leur part?
Quelqu'un pourrait-il m'éclairer?

Merci par avance
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Votre réponse

10 réponses

GroupeHumanis 106 Messages postés jeudi 30 janvier 2014Date d'inscriptionIntervenant certifié CCMStatut 19 juin 2018 Dernière intervention - 13 déc. 2016 à 14:32
0
Merci
Bonjour rara29, Je prends connaissance de votre commentaire. Afin d'étudier votre dossier, pourriez-vous m'indiquer à l'adresse mail suivante medias.sociaux@humanis.com vos informations personnelles : nom, prénom, numéro de sécurité sociale et adresse postale ? Je vous remercie et vous souhaite une bonne journée.
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rara29 54 Messages postés lundi 18 février 2013Date d'inscription 18 mars 2018 Dernière intervention - 14 déc. 2016 à 16:35
0
Merci
Bonjour Gpe Humanis

Je vous ai répondu par mail en vous indiquant toutes mes coordonnées

Dans l'attente de votre appel

Remerciements

Cordialement
GroupeHumanis 106 Messages postés jeudi 30 janvier 2014Date d'inscriptionIntervenant certifié CCMStatut 19 juin 2018 Dernière intervention - 15 déc. 2016 à 08:28
Bonjour rara29, J'ai bien reçu votre mail et vous remercie pour ces informations. Je reviens vers vous dans les meilleurs délais. Cordialement.
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GroupeHumanis 106 Messages postés jeudi 30 janvier 2014Date d'inscriptionIntervenant certifié CCMStatut 19 juin 2018 Dernière intervention - 19 déc. 2016 à 13:31
0
Merci
Bonjour,

Suite à la nouvelle définition du contrat responsable applicable au 1er janvier 2016 les tableaux de garanties santé ont été réécrits.
Pour la plupart de nos contrats et pour les postes exprimés en pourcentage de la base de remboursement du régime obligatoire, les garanties étaient, jusqu’au 31/12/2015, effectivement exprimées en complément des prestations versées par le régime obligatoire.
Depuis le 01/01/2016, les garanties sont exprimées sous déduction du remboursement du régime obligatoire.

Toutefois, cette réécriture des garanties est sans impact sur le montant de notre participation, les formules de calcul ayant été modifiées en conséquence.

Par exemple :

Pour une prothèse dentaire , remboursée en 2015 par Humanis 200 % de la base de remboursement du régime obligatoire en complément du montant remboursé par cet organisme, notre participation est en 2016 est de 270 % de la base de remboursement du régime obligatoire et s’entend y compris le remboursement de cet organisme.
Donc si on prend un acte à 700 € et une base de remboursement de 107.50 €, en 2015 le remboursement Sécurité sociale est de 75.25 € et celui d’Humanis de 215 € soit une total de 290.25 €
En 2016, la participation Humanis+Sécurité sociale est également de 290.25 €

J'espère que cette réponse répond à vos attentes et nous sommes à votre disposition pour toutes informations complémentaires.

Très bonne journée, l'équipe Humanis
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rara29 54 Messages postés lundi 18 février 2013Date d'inscription 18 mars 2018 Dernière intervention - 19 déc. 2016 à 19:05
0
Merci
Bonsoir Groupe Humanis,

Par votre message, vous me confirmez que les garanties de mon contrat ont bien été modifiées au 01.01.2016 lors de l'application du "contrat responsable"

Je remarque que l'exemple que vous indiquez ci-dessus me semble inexact

En effet, la Base 2015 à 200% PLUS le Remboursement de la Sté Sociale était bien de :

- 107,50 x 2 = 215 + 75,25 = 290,25 €

Par contre, la Base 2016 à 270% MOINS le remboursement de la Sécurité Sociale serait de :

- 107,50 x 270 = 290,25 - 75,25 = 215€ ET NON 290,25€

Pouvez-vous me confirmer que sur votre exemple que j'ai repris pour 2016 les <gras>remboursements de la Sécurité Sociale ne seront pas déduits.


Avec mes remerciements,

Cordialement






.
GroupeHumanis 106 Messages postés jeudi 30 janvier 2014Date d'inscriptionIntervenant certifié CCMStatut 19 juin 2018 Dernière intervention - 29 déc. 2016 à 16:09
Bonjour rara29,
Je vous confirme que le montant remboursé par Humanis reste inchangé en 2016 par rapport à 2015. Seule l'écriture de la formule a été modifiée mais le montant de la participation reste le même.
Pour le calcul de la part Humanis, certes le remboursement de la Sécurité sociale est bien déduit mais celui-ci vous est toutefois versé par la Sécurité sociale. Ainsi votre remboursement total (Sécurité sociale + Humanis) est le même en 2016 qu'en 2015, soit 290,25 € dans notre exemple (215 € Humanis + 75,25 € Sécurité sociale). J'espère que cette réponse vous aura satisfait. Nous sommes à votre disposition si besoin. L'équipe Humanis
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Merci
Bonsoir Groupe Humanis,

Je vous informe que lors d'un appel téléphonique votre "service règlement des prestations" ce dernier m'avait indiqué que les remboursements de votre organisme s'effectuaient déduction faite de ceux de la sécurité sociale.

J'ai donc bien noté que cela est inexact et que vos remboursements interviennent bien en complément de ceux transmis par la Sécurité Sociale.

Il est regrettable d'avoir obtenu de fausses infos

Je vous remercie d'avoir rectifié ce point très important.

Cordialement
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rara29 54 Messages postés lundi 18 février 2013Date d'inscription 18 mars 2018 Dernière intervention - 3 janv. 2017 à 12:30
0
Merci
Bonjour GroupeHumanis

Je vous informe que je viens de m'apercevoir qu'un remboursement pour une consultation d'un médecin généraliste(gastroentérologue) avec dépassement d'honoraires et remboursée par votre organisme déduction faite du remboursement de la S.S.

Consultation du 09.12.2016 réglée 80 € et remboursée par la S.S. sur la base de 23 € soit 16,10€

Montant de mes garanties 200 % de la Base de Remboursement pour les consultations de généralistes hors signataires CAS et 220 % pour les signataires

Votre organisme m'a remboursé : 29,90€

Pouvez-vous m'éclairer?

Cordialement
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rara29 54 Messages postés lundi 18 février 2013Date d'inscription 18 mars 2018 Dernière intervention - 25 janv. 2017 à 10:58
0
Merci
Bonjour GROUPE HUMANIS

Suite à mon message du 03.01.2017 Mme MONGIAT m'a téléphoné et, comme convenu, je lui ai transmis, le 05.01.2017, tous les documents contractuels réclamés ainsi que la facture des dépassements d'honoraires du Dr AMOYAL, gastoentérologue, qui s'élèvent à 350€ pour remboursement.

A ce jour, je n'ai eu aucun retour,

Vous possédez mes coordonnées téléphoniques vous pouvez donc me joindre

Cordialement
GroupeHumanis 106 Messages postés jeudi 30 janvier 2014Date d'inscriptionIntervenant certifié CCMStatut 19 juin 2018 Dernière intervention - 26 janv. 2017 à 08:56
Bonjour rara29, Les services de gestion viennent de m'informer du traitement de votre dossier et du règlement de vos prestations. Je vous souhaite une bonne journée.
Commenter la réponse de rara29
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