Fausse information mutuelle MGEN, recours?

Bonjour,

J'ai un problème vis à vis de ma mutuelle, la MGEN, qui me refuse un remboursement partiel d'opération, pourtant promis préalablement.
(je préviens, ce n'est pas compliqué, mais un peu long)

Contexte : je suis étudiante, et j'ai voulu subir une opération laser pour corriger ma myopie (chirurgie refractive). C'est une opération dite de confort, elle n'est donc pas prise en charge par la Sécu, qui pour ma part est la LMDE et peut être prise en charge de façon plus ou moins avantageuse selon la mutuelle à laquelle on adhère.

Je me suis donc renseignée auprès de ma mutuelle pour connaitre le montant attribué en remboursement de cette opération. En 2009, le montant était d'environ 130€ par oeil, soit presque 300€ remboursés. Les renseignements, qui m'ont été apportés, ont été donnés par téléphone..

Certains actes et traitements médicaux nécessitent un entente préalable avant d'être pris en charge, la demande préalable doit être faite avant l'exécution de l'acte et son obtention est nécessaire pour se faire rembourser. Mon praticien m'a affirmé que ce n'était pas nécessaire dans ce cas, et ma mutuelle me l'a confirmée. Le dossier à monter pour obtenir mon remboursement n'était donc à faire qu'après l'opération, aucune démarche n'avait besoin d'être effectuée auparavant.

Le 6 Janvier 2010, j'envoie un mail à ma mutuelle pour confirmer les informations préalablement données par téléphone les mois précédents. Le délai de réponse est de 72h...Je reçois ma réponse par e-mail le 28 Janvier, soit 22 jours après au lieu de 72h ^^
Mon opération ayant été fixée au 26 Janvier, inquiète de ne rien voir venir, j'avais donc entre temps rappelé ma mutuelle par téléphone pour obtenir les confirmations. On m'informe que les montants de remboursement pour cette opération ont augmenté avec la nouvelle année (ce qu'ils, soit dit en passant, s'étaient bien gardés de me dire quand j'avais appelé en Novembre et Décembre 2009) et passent à 365€ par oeil, soit 730€ en tout. Pour une fois que je gagne au change ^^ On me redonne la liste des papiers à envoyer après l'opération pour le remboursement. Tout va bien.

Je me fais opérer au matin du 26 Janvier et les papiers nécessaires sont envoyés l'après midi même.

Fevrier-Mars passent, sans nouvelles. Avril arrive, je reçois un courrier de ma mutuelle, me réclamant un autre papier (une prescription médicale de mon médecin référent) pour compléter le dossier afin de pouvoir procéder à mon remboursement. Réclamation illogique puisque, par définition une opération de confort relève d'un choix personnel et pas d'une nécessité, le médecin ne peut donc ordonner d'opérer... Je rappelle donc ma mutuelle pour qu'ils me confirment la demande écrite, m'expliquent pourquoi ils ne m'en ont pas fait part auparavant et m'en explique le besoin. Personne ne sait me dire pourquoi mais on m'en confirme la nécessité. Mon docteur accepte de me prescrire une ordonnance, tournée de façon à ce que cela convienne. Je renvoie le papier manquant accompagnée d'une lettre explicative retraçant les faits, rappelant que un tel document n'a rien d'approprié et réclamant de façon sèche mais polie d'accélérer le mouvement, tout ça en Lettre recommandée avec accusé de réception...

L'accusé me parvient, le mois de Mai s'écoule. Début Juin, je commence à trépigner, je rappelle ma mutuelle pour savoir à quel stade en est mon remboursement 5mois après mon opération... Mon interlocuteur me dit qu'effectivement le remboursement aurait dû être déjà versé et que le dossier avait dû être classé aux Archives sans être traité. Problème, le centre de remboursement se trouve ailleurs et il ne peut faire qu'une réclamation, qui d'ailleurs, je cite, "prendra du temps" (ben voyons). Il me conseille de tout de suite de mon côté de contacter les différents organismes concernés (clinique, praticien et médecin traitant) pour obtenir des duplicatas des documents qu'on m'avait réclamé pour le remboursement, car selon lui, la réponse à sa réclamation sera que le dossier a été perdu et il me faudra renvoyer tout les documents. Ça arrive fréquemment me dit-il. Rassurant n'est-ce pas ? Il cherche donc à me faire gagner du temps (je dirais plutôt à m'en faire perdre moins que ce que j'ai déjà perdu...), je l'en remercie. Il me dit de patienter une bonne semaine et de rappeler ensuite pour savoir ce que ça a donné.

J'en informe ma mère (qui est enseignante et possède donc sécu+mutuelle à la MGEN aussi) qui finit par s'impatienter et envoie un mail à la MGEN de son côté pour râler et comprendre pourquoi c'est si long. Le délai de réponse de 72h est toujours de mise et Oh miracle, on obtient une réponse dès le lendemain mais... gros problème, voilà qu'on lui dit en gros "votre fille ne bénéficieras d'aucun remboursement car étant étudiante elle bénéficie d'une offre particulière en partenariat avec la LMDE, à savoir l'Offre Jeune, qui ne propose aucun remboursement pour cette opération"

Grosse panique, je suis étudiante non salariée, ma paye de toute la saison estivale précédente est passée dans l'opération, et ma famille est peu aisée, donc je ne peux pas m'assoir sur 700€. J'appelle donc, assez agacée, la MGEN à qui j'explique tout et réclame une explication sur la récente nouvelle du non remboursement après m'avoir assurée du contraire pendant 6mois... "Ah oui en effet vous n'avez droit à rien mais appelez quand même la LMDE pour vérifier". J'appelle, j'explique, on me le confirme. Mon interlocuteur de la LMDE me fait remarquer que je pourrais quand même demander un geste commercial puisque je suis adhérente à la MGEN depuis longtemps (ma naissance ^^), que ma mère y est aussi depuis plus de 20ans, et qu'en plus de m'avoir mal informé, la MGEN a quand même commencé à traiter mon dossier puisqu'ils m'ont demandé de le compléter au mois d'Avril.

J'ai donc pris RDV avec le directeur d'agence pour le 16 juillet, bien décidé à obtenir gain de cause.

Je suis allée au point d'accès au droit d'une commune proche pour constituer un socle sur lequel m'appuyer pour argumenter auprès du directeur d'agence et défendre mon cas. Les personnes s'occupant de ce service n'ont rien su me conseiller à propos de mon problème... Elles m'ont juste proposer de prendre RDV avec le délégué du médiateur de la République, "il saura peut-être quoi faire ?" m'ont-elles dit, peu convaincues. Dépitée, j'ai accepté, je n'ai rien à perdre, à part du temps... Je le rencontre le 13.

Si vous avez eu la patience de lire mon "roman", pouvez vous me conseillez sur la démarche à suivre ? quels arguments dois-je avancer pour défendre mon cas? que puis-je faire pour leur mettre la pression afin d'obtenir gain de cause, à part résilier mon adhésion à leur mutuelle ?
Savez vous quelle est la procédure juridique à entamer dans le cas présent si je les attaque ?
Les prestations pour ces opérations spécifiques, étant justement particulières, ne sont pas mentionnées dans les contrats ni sur les prospectus d'informations. Je trouve scandaleux qu'en 6mois, en ayant commencé à traiter mon dossier et au cours de mes courriers et nombreux coups de fils, aucun employé de la MGEN n'ait vérifié l'offre qui me régit alors qu'ils avaient mon dossier sous le nez et ne m'ait dit que l'"offre jeune" à laquelle j'appartiens ne procède pas aux remboursements de cette opération, au contraire de l'offre MGEN et MGEN Filia normale. Puis-je évoquer le manquement à l'obligation d'information et au devoir de conseil ? Quels autres motifs puis-je exploiter ? Car si j'avais su que rien n'était pris en charge, je n'aurais pas effectuer cette opération. J'aurais changé de mutuelle et attendu le minimum de temps exigé pour procéder à l'opération afin d'avoir droit au remboursement.
On m'a parlé de réclamer l'allocation mutualiste de solidarité, en savez vous davantage à ce sujet ?


Merci d'avance à tout ceux qui voudront bien m'aider, je fais des recherches de mon côté mais j'ai vraiment besoin de conseils éclairés et d'appuis.