Tableau mutuelle et remboursements

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Bonjour,

Tout d'abord, merci de me lire.

Je souhaite souscrire une mutuelle mais je ne comprends pas le système de %.

Mon dentiste m'a fait un devis pour un inlay de 350 euros. Ce n'est pas une couronne c'est juste un inlay pour boucher une carie sur une dent.

Je regardais cette mutuelle (cf tableau en PJ) et j'aimerais savoir si il faut que je prenne une option pour couvrir l'intégralité de la dépense. J'ai 3 options possible en plus de la formule de base

Je pense que la formule de base ne couvre pas les 350 euros.

Choix 1 : Formule de base (cf. tableau en PJ) (je pense qu'il faut que je regarde la 3ème ligne du tableau, "inlays - onlay - remboursé par la Sécurité Sociale..."

La sécurité sociale rembourse il me semble 100 euros donc 150% de la formule de base correspondrait à :
- Sécurité sociale : 100 euros
- Mutuelle (formule de base) : 150 euros

Total = 250 euros remboursé, resterait à ma charge 100 euros ?

Choix 2 : Option 1 (cf. tableau en PJ)

La sécurité sociale rembourse il me semble 100 euros donc 175% d'option 1 correspondrait à :
- Sécurité sociale : 100 euros
- Mutuelle (option 1) : 175 euros

Total = 275 euros remboursé, resterait à ma charge 75 euros ?

Du coup pour être intégralement remboursé il faudrait que je prenne l'option 3 car même avec l'option 2 je ne serai pas intégralement remboursé (option 2 : 100 euros de SS + 200 euros avec l'option 2 qui est à 200% cela ferait 300 euros remboursé)

Ou alors j'ai fait une erreur dans les %? Peut-être que formule de base + option se cumulent ?

NOTE : il me semble avoir fait une erreur : formule de base ET option sont cumulables probablement.

Auquel cas, l'option 1 couvrirait intégralement la dépense :
- SS : 100 euros
- Fomule de base : 150 euros
- Option 1 : 175 euros

Total : 425 euros


J'espère avoir été clair.

C'est bien cela ?

Merci beaucoup pour votre aide, je suis un peu perdu.

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Bonjour,

Je suppose que le % indiqué s'applique sur le tarif de convention.

Pour l'assurance maladie, il faut connaître le tarif de convention fixé par la sécurité sociale. Si 100€, l'assurance maladie vous remboursera à hauteur de 70% soit 70 €.
Pour la mutuelle, avec la formule de base pour une prise en charge à 150 % du tarif de convention, cela devrait faire 150 - 70 (sécurité sociale) = 80 € - restera donc à votre charge 200 € (350 - 70 - 80)
Si vous prenez l'option 2, prise en charge à 200% du tarif de convention, cela devrait faire 200 - 70 (sécurité sociale) = 130 € - restera donc à votre charge 150 € (350 - 70 - 130)

Et non il ne faut pas cumuler car c'est bien indiqué "incluant le niveau formule de base".

Et surtout attention il peut y avoir un délai de carence ....

Bien entendu vérifier le tarif de convention fixé par la sécurité sociale pour l' acte indiqué sur le devis ET demander une simulation à la mutuelle pour vérifier les infos ci-dessus (et voir si il y a un délai de carence ....)

Cdt
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Merci, alors du coup c'est extrêmement désavantageux.

Même en payant une somme astronomique par mois avec l'option 3 (plus de 100 euros de mutuelle), je ne serais pas intégralement remboursé.

Option 3 si je résume :

Prise en charge de 250% du tarif de convention donc 250 - 70 (sécurité sociale ) = 180 € - resterait à ma charge 100 € (350 - 70 - 180) ?

Cela me paraît étrange.
Merci encore.
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15 octobre 2021
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Si c'est bien 250% TC, cela veut dire que la base de remboursement sera 2.5 fois supérieure par rapport au tarif de référence.

Pour un acte facturé 350 € sur une base de remboursement de 100 € (montant à vérifier selon l'acte), la mutuelle devrait vous rembourser (250%x100 €) - 70 € = 180 € - donc effectivement 70€ + 180€ = 250 € reste à charge 100 €.

Le reste à charge dépend bien entendu du niveau de remboursement de la mutuelle mais aussi du tarif du professionnel (selon le matériau utilisé).


alors du coup c'est extrêmement désavantageux
: lorsqu'on n'est pas un "gros consommateur" des garanties mutuelle en optique, dentaire etc ... etc ... il est parfois plus intéressant de souscrire à une mutuelle basique pour les consultations, hospitalisation, analyse (...) et "sortir de sa poche" lorsqu'il y a un acte spécifique à faire au lieu de payer une cotisation mensuelle ou annuelle ... mais attention on ne peut pas prédire à l'avance si on aura besoin d'actes spécifiques ou non.

https://www.economie.gouv.fr/dgccrf/Publications/Vie-pratique/Fiches-pratiques/Assurance-complementaire-sante

https://www.ameli.fr/chirurgien-dentiste/exercice-liberal/facturation-remuneration/tarifs-conventionnels/tarifs

N'ayant pas le contrat sous les yeux, un appel à la mutuelle concernée s'impose. Car il faut aussi savoir si le remboursement mutuelle intègre ou non le remboursement de la sécurité sociale mais vous ne l'avez pas précisé. (c'est à dire soit c'est en complément de la sécurité sociale soit sous déduction de la sécurité sociale ; j'ai retenu ce dernier cas)

Cdt
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Merci, j'ai envoyé le devis à la mutuelle avant d'y souscrire.

Je vous tiendrai informé !

Merci encore.
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Vous avez bien regardé qu'il n'y ait pas de délai de carence ?

Oui, merci pour le retour.

Bonne soirée
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Oui il n'y a pas de délai de carence.

Bon, après vérification avec la mutuelle, les calculs précédents étaient les bons.

Cette mutuelle n'est donc pas du tout avantageuse pour ce qui est des soins dentaires.
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Merci pour le retour.

Voir autre mutuelle ou autre professionnel de santé !

Maintenant vous maitrisez le calcul pour les remboursements ...

Courage !

nenuphar.