Responsabilités d'informations...et responsabilité

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j'ai fais des soins dentaires en Hongrie entre décembre 2016 et avril 2017, comme les conventions en Europe l'autorisent au regard des textes.
j'ai consulté avant soins, plusieurs fois d'abords au téléphone le 3646 de Toulon, puis j'ai demandé des confirmations de nos échanges téléphoniques mails pour être sur de mes droits et de pouvoir m'organiser.
j'ai entreprises des démarches pour ensuite avoir 2 mutuelles santé pour être pris en charge en complément par ces 2 complémentaires.
j'ai eu de nombreuses confirmations des agents de la sécurité sociale entre novembre 2016 et avril 2017 (téléphone 3646+mails) soit entre le début effectif de mes soins et la finalisation au regards des informations de prise en charge des agents de Améli.
l'acte le plus lourd en terme de prix est le HBD023 bridges , celui ci devait être remboursable" in fine" à condition que le dentiste précise sur l'acte/la facture "remboursements pour soins exceptionnels.

comme vous pouvez l'imaginer tout le dossier complet + cerfa + facture + radios panoramiques avant/après a été déposé en juin 2017 à la sécurité sociale pour traitement.

donc Améli m'écrit 3/4 fois que cet acte est remboursable, Améli et les mutuelles allaient me rembourser en théorie +-3000€ pour être rapide sur 9000€ au total.

Sauf qu'au traitement du dossier, une fois les soins terminés et payés, on m'annonce que l'acte HBLD023 n'est pas remboursé car il en existe 2.
quand il est implanto-porté (pas pris en charge) mais qu'il l'est s'il est dento-porté (remboursé).
cette information qui fait la différence depuis, puisqu'on me refuse la prise en charge par Améli et donc de mes mutuelles, soit une perte de 2817€ (3X 279€ par la sécu et 1980€) par mes mutuelles.
- je conteste cette façon de faire de cette administration comme scandaleuse, dont les informations erronées et incomplètes en amont , jamais recoupées en interne entre les agents et le médecin/dentiste conseils, ont été infirmées par ce même dentiste conseil après les soins effectués.

- je ne peux pas accepter d'avoir été obligé pour me faire soigner de gros soins dentaires,d'avoir du aller à l'étranger pour le faire étant donné que cela coute le double dans mon propre pays pour un résultat aussi minable.
- je refuse l'idée même que les agents au tél soit n'étaient pas qualifiés habilités sinon pourquoi ont ils répondu du début çà la fin et m'aient sous la responsabilité de leur employeur la sécurité sociale mails m'aient insuffisamment renseignés avant de faire les soins me causant un très gros préjudice financier.

c'est l'organisation même de cette administration qui n'a pas été capable de m'apporter ni garantie de résultats pas plus que de garantie de moyens dès le début des informations, et légalement on ne peut pas être responsable de rien fusse ton une administration.

- est ce à moi, utilisateur occasionnel voir exceptionnel, de ce type de soins de vérifier que les informations des agents de la sécurité sociale et la bonne communication entre ces agents et le dentiste conseil ou alors est ce ainsi que cela fonctionne normalement.

- je conteste la méthode de ne donner que des informations partielles et de rajouter des conditions une fois les soins finis.

si j'avais eu les bonnes informations avant de faire mes soins,
1er option j'aurais choisi 2 appareils amovibles cela m’aurait couté 1200€
2eme option j'étais remboursé comme annoncé, par la sécurité sociale et mes mutuelles j'étais remboursé de 2817€ sur 9000€ en tout .
3eme option jamais abordée, puisque informations incomplètes, aucun remboursement car il existe 2 types Bridges HBLD023 dont 1 n'est pas remboursé à coup sur.
que croyez vous que j'aurais fais si j'avais tous les éléments avant pour me décider j'aurais pris l'option la moins onéreuse 1200€ .




cordialement

bonjour,

le grief me semble être la non prise en charge de l'acte CCAM HBLD023 .

La prise en charge par l’assurance maladie du bridge de base obéit à des règles très précises qui si elles sont difficiles à cerner pour le patient, parlent nettement aux dentistes :

- Si les deux piliers sont reconstituables durablement, le bridge de base ne bénéficie d’aucune base de remboursement. Dans ce cas il est non pris en charge et même la dent manquante ne fait pas l’objet d’un remboursement équivalent à SPR 30.

Si au moins un des deux piliers n’est pas reconstituable durablement, la base de remboursement du bridge de base est de 279,50 €.

Le site AMELI précise bien que cet acte est remboursable ou non "suivant les circonstances"
( https://www.ameli.fr/accueil-de-la-ccam/trouver-un-acte/prise-en-charge-acte.php?code=HBLD023&activite=1&phase=0%29.

Donc maintenant, tout dépend de ce qui a préalablement été indiqué par votre dentiste hongrois et ce qui a effectivement été réalisé et soumis au contrôle du dentiste conseil.

Vous êtes très remonté contre l'assurance maladie, et on peut vous entendre, mais il faudrait également vérifier si le dentiste a bien réalisé l'acte prévu pour lequel vous aviez eu l'information de prise en charge et non l'autre.

En cas de défaut du professionnel, la contestation est plus facile si l'acte est réalisé par un professionnel exerçant en France et obligatoirement membre de l'ordre des chirurgiens dentistes.

Bon courage.

Le dentiste conseil de la sécurité sociale a fait une distinction après les soins réalisés sur 'acte HBLD023 .
- Si Implantoportes pas remboursés
- Si Dentoportes remboursés .
Comment pouvais deviner qu'il y avait 2 HBLD023 ? Je ne travaille pas à la sécurité sociale, j'étais un patient un usager.
Et sans la participation de la sécurité sociale aucune mutuelles ne remboursent le complèment.

bonjour,

Evitez de multiplier les fils pour la même question, cela devient rapidement incompréhensible pour tout le monde.

J'ai bien compris votre problème et votre colère .

Vous n'avez pas répondu à la question que j'ai soulevé qui est pourtant centrale, à savoir : êtes vous sur que l'acte pour lequel la CPAM vous avait donné son accord de prise en charge préalable (sous quelle forme ?) et l'acte effectivement réalisé qu'elle à contrôlé à prostériori est bien le même ?

sont opposables à la CPAM les décisions qui vous ont été officiellement notifiées.

donc l'accord préalable vous a été notifié pour quelle conditions de réalisation de l'acte HBLD023 ? sous quelle forme ?

quel a été précisément le motif du refus de la prise en charge de l'acte réalisé ?

Bonne journée

Effectivement il ne s'agit pas d'un acte soumis à accord préalable. Il n'y a donc pas d'avis officiel de la CPAM à attaquer.

L’information incombe au professionnel de santé. Si votre dentiste avait exercé en France, il aurait eu l'obligation d'information sur le caractère remboursable ou non de l'acte ainsi que le montant du dépassement. Il vous aurait remis un devis pour votre mutuelle qui vous aurait indiqué le montant par eux pris en charge. Si il ne l'avait pas fait, vous auriez pu saisir le conseil de l'ordre des chirurgiens dentistes et la CPAM avec laquelle votre dentiste Français à signé une convention.

Maintenant, comme vous avez été pris en charge en Hongrie, cette procédure ne semble pas avoir été respectée par le dentiste Hongrois.

vous avez saisi le TASS, celui-ci vous dira donc, après expertise judiciaire si l'acte effectivement réalisé correspond bien à l'acte pris en charge.

Bonne journée

déjà super merci pour votre réactivité.
j'avance + vite en 1 journée sur ce forum que depuis 2016 avec vos infos.
ce que je comprends pas c'est comment les agents de la sécurité sociale ont pu me répondre 3/4 fois sans jamais évoqué de distinctions entre les notions de dentoportés et implantoportés.
est ce que leurs réponses ne les engagent ps si elles sont incomplètes.
puisque l'un est remboursable l'autre pas du tout.
de plus les mutuelles ont chiffrées aussi des remboursement sur la base de la facture de la clinique en Hongrie qui reprend la nomenclature CCAM HBLB023 "bridges sur implant" à 1980€. à qui les fautes alors ?

je ne suis pas dentiste mais le terme "bridge sur implants" à une certaine signification. Il figure sur la facture de l'acte réalisé ou sur le devis préalable ?

sur le plan de traitement de la clinique donné aux 2 mutuelles avant d'obtenir leur devis chiffrés
"bridges de base céramo-métallique sur implant HBLD023

OK. qu'indique la facture post réalisation ?