Mauvais remboursement chirurgie réparatrice

Question

Bonjour,    

Je viens passer un coup de gueule au niveau des remboursements de la sécurité sociale.   
Une amie souhaitait avoir une chirurgie réparatrice de la poitirine prise en charge à 100% par la sécurité sociale.   
Elle rentrait dans les critères pour bénéficier de cette chirurgie prise en charge par la sécurité sociale.   

Hier pour le dernier rendez vous avec son chirurgien plastique avant son opération (15jours) on lui annonce qu'effectivement c'est pris en charge par la sécu (Entre 300 et 400€) mais il y a des dépassements.    
2000€ de dépassements pour le chirurgien 800€ pour l'anesthésiste.   
Après une minuscule négociation le prix est tombé à 1500€ + 500€.   
Problème il n'y a aucun chirurgiens plasticiens dans la région qui soient conventionnés secteur 1. Donc si on veut effectivement avoir une chirurgie réparatrice prise en charge il faut avoir une mutuelle qui rembourse à hauteur de 800%.   

Comment est ce possible de dire que la sécurité sociale prend en charge cet acte alors qu'en fait cela revient aussi cher que de vouloir se refaire les seins de manière esthétique ?   
Les médecins conventionnés secteur 2 ne doivent ils pas effectuer des dépassements avec tact suivant leur convention ?   

De plus mon amie bénéficie de l'aide pour la complémentaire santé à la limite de la CMUcomplémentaire.   

Le devis a été signé mais n'y a t'il pas d'autres moyens pour faire baisser la facture ? (ordre des medecins, comission de la sécu...)   

Merci de votre aide.

Vanille143 · Accepted Answer

J'ai fait une opération similaire l'année dernière et les dépassements d'honoraires ont été de 1700€. 

Malheureusement la plus part des chirurgiens réputés sont au secteur 2.

Personnellement, j'ai négocié le prix à plusieurs reprises pour réduire au maximum les dépassements « exactement comme vous Torseur 06 » et j'ai simulé plusieurs devis sur Comparatif-mutuelles-sante.com pour comparer la prise en charge des mutuelles.

Au final j'ai souscrit une qui présente le meilleur plafond pour les dépassements et j'ai était bien remboursé.

ASILLY · Answer

BOnjour     
Les dépassement d'honoraires sont libres et les professionnels de santé ont pour obligation de vous en faire part avant toute intervention chirurgicale.   
En ce qui concerne la Sécurité sociale, TOUS les actes sont limités à leur tarif de responsabilité et sont tarifés suivant une codification.
Le système est le même pour une simple consultation que pour une intervention chirurgicale.  
A votre place, je ne mettrai pas "Mauvais remboursement chirurgie" mais plutot "Dépassement d'honoraire important"    
Ensuite, à chacun d'accepter ou pas le montant du dépassement.  (Vous avez d'ailleurs négocié à la baisse)

Torseur 06 · Answer

Merci Assilly de votre réponse.
Je comprends votre position.
Pour moi dire que la sécurité sociale rembourse la chirurgie réparatrice pour ce type d'opération est scandaleux. Parce que je vous mets au défis de trouver quelqu'un ayant eu cette opération et n'ayant rien mi de sa poche.
Effectivement vous soulevez une ambiguité où je vois 2 possibilités.

_ Soit les dépassements d'honoraires sont démesurés alors que les médecins conventionnés secteur 2 doivent effectués des dépassements avec tact et mesure, ce qui n'est pas le cas. (500% de dépassement).
_ Soit le tarif conventionné par la sécurité sociale pour ce genre d'intervention est sousévalué et par conséquent les chirurgiens sont obligés de pratiquer des dépassement faramineux pour se caler par rapport à la réalité des opérations.

Dans ces 2 cas il ne faut pas faire croire au gens que la sécurité sociale prend en charge ce genre d'opération. Je ne connais aucune mutuelle qui rembourse 500% d'hospitalisation au mieux c'est 300%. 
Donc où la sécurité sociale réévalue sont tarif conventionnel pour ce genre d'opération pour que les mutuelles remboursent + derrière où alors il faut aller taper sur les doigts des chirurgiens qui font des dépassements d'honoraires faramineux.
Qu'en pensez vous ?

ASILLY · Answer

En effet, le "tact et la mesure" ne sont que des recommandations sans autre obligation. En fonction de la complexité de l'intervention et de la notoriété du chirurgien, on trouve des différences importantes dans les dépassements.

Quant aux tarifs de responsabilité, il y aurait beaucoup à dire !
Rien qu'en prenant l'exemple de l'optique, une monture est remboursée pour un adulte à 1,85 Euros  !! (ou 2,84 Euros pour un patient à 100%)
D'autres exemples également pour le dentaire.....
mais tout ce qui concerne les tarifs relève de décisions gouvernementales.
Cordialement.

Torseur 06 · Answer

Merci ASILLY.

Effectivement le remboursement de l'optique est scandaleux et mériterait d'être révisé, je ne suis pour l'instant pas toucher par cela mais c'est vrai que les tarifs remboursés par la sécu sont scandaleux d'après vos dires.

Merci Vanille143 pour votre témoignage.

Pouvez vous me donner si ça vous dérange pas votre mutuelle que vous avez souscrites sur le forum ou en MP ?
Agissez-t-elle en surcomplémentaire ou en simple complémentaire ? 

Cela m'intéresse d'autant que l'opération est à la fin du mois donc j'en ai besoin d'une qui me rembourse sans délais de carence.

Merci à vous !!!

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