Remboursement mutuelle

bella0104 Messages postés 19 Date d'inscription jeudi 11 mai 2023 Statut Membre Dernière intervention 4 juillet 2024 - 8 août 2023 à 06:56
kang74 Messages postés 5772 Date d'inscription mercredi 4 mai 2022 Statut Membre Dernière intervention 1 décembre 2024 - 8 août 2023 à 09:51

Bonjour à tous

J'aurais besoin de quelques précisions.

Je paye une mutuelle comme la majorité des gens. Mais depuis quelques temps il y a des problèmes avec eux. Ils travaillent aussi en partenariat avec des prestataires de santé. 

Pour résumé, l'orthodontiste de ma fille est leur partenaire, et depuis quelques mois ne se font rembourser par la mutuelle comme ça devrait l'être. J'ai du payer, si j'ai bien compris, la partie que la mutuelle leur a refuser de rembourser. J'ai donc transmise la facture à la mutuelle

Sauf que la mutuelle refuse de me rembourser aussi, ils veulent le décompte de la sécurité sociale, alors que ça n'a rien a voir. Le service remboursement refuse de répondre à mes mails et ils ont perdu à plusieurs reprises les décomptes de la sécu des précédentes consultations, et il y a des retard de paiements depuis le début de l'année. Ca fait 10 ans que je suis chez cette mutuelle sans problèmes et là depuis janvier c'est la cata, et 6 ans chez le même dentiste. Tout c'est toujours bien passé. 

Que me conseillez vous, sachant que le conseiller a déjà contacter le service remboursement qui rejette la faute sur le dentiste et vice versa

Merci à tous

Bella

3 réponses

kang74 Messages postés 5772 Date d'inscription mercredi 4 mai 2022 Statut Membre Dernière intervention 1 décembre 2024 2 865
8 août 2023 à 08:17

Bonjour

Le décompte de la CPAM a à voir puisque ce qui permet à la mutuelle de voir que les soins sont des soins remboursés par la cpam , de voir la base de remboursement , de vérifier que le dentiste est toujours conventionné : par votre compte AMELI vous pouvez sortir autant de décompte que vous voulez .

Cependant je vous conseille de vérifier pourquoi la cpam ne transmet plus ces décomptes directement à la mutuelle ( NOEMI) en leur envoyant un message .

Vous pouvez changer de mutuelle a tout moment : la nouvelle mutuelle vous expliquera la procédure à suivre .

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bella0104 Messages postés 19 Date d'inscription jeudi 11 mai 2023 Statut Membre Dernière intervention 4 juillet 2024
8 août 2023 à 08:47

Merci beaucoup pour votre réponse

Je me suis poser les même questions. Normalement il y a toujours eu des transmissions entre la sécu et la mutuelle et entre le dentiste et la sécu. Faut dire que la mutuelle perd régulièrement les décomptes. La sécu n'a pas de décompte sur cette facture, la mutuelle dis que c'est le dentiste et le dentiste dis que c'est la mutuelle. Ce qui me dérange c'est que sur la facture ce n'est pas une consultation qui est indiqué mais une date. Le dentiste m'avait dit que la mutuelle de lui avait pas payer le 5ème semestre, et c'est la période qui est indiquer sur la facture, avec les montants de chacun, patients, cpam, tarif conventionné, etc...Le montant que j'ai payé correspond au montant facturé à la CPAM. Je dois savoir pourquoi au bout de 6 ans, le partenariat entre le dentiste et la mutuelle ne fonctionne plus normalement. Je vais me rapprocher du dentiste pour avoir plus d'infos, mais ils ont bien préciser que c'est la mutuelle qui devait me rembourser cette facture

J'ai bien l'attention de changé de mutuelle, mais comme ma fille est en fin de traitement, je dois attendre

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kang74 Messages postés 5772 Date d'inscription mercredi 4 mai 2022 Statut Membre Dernière intervention 1 décembre 2024 2 865
8 août 2023 à 08:58

Si la cpam n'a pas de décompte, cela ne peut pas venir de la mutuelle ...

Pour les soins soit c'est transmis par la carte vitale, soit vous déposez une feuille de soin : c'est comme celà que sont transmises les informations à la cpam .

Partenariat, ou pas , avec le dentiste, si ce sont des soins qui ne sont pas remboursés par la cpam,cela devrait apparaitre sur votre facture .

Et ensuite vous devez vérifier sur votre contrat de garantie si ces soins sont pris en charge car tous les contrats de mutuelle ne prennent pas forcément en charge les soins non remboursés

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bella0104 Messages postés 19 Date d'inscription jeudi 11 mai 2023 Statut Membre Dernière intervention 4 juillet 2024
8 août 2023 à 09:15

Tous les soins sont remboursés par la mutuelle, c'est pas le problème. Je ne sais pas si vous connaissez santé clair, il travaille avec beaucoup de mutuelles et professionnels de la santé, ils ont donc un partenariat pour payer moins cher les consultations, les lunettes, etc...Le problème vient de là je pense

Généralement, il n'y a pas de feuilles de soin, ça passe par carte vitale, juste pour les prises en charges pour savoir ce qu'il me reste à payer tous les 6 mois. Il faut que le dentiste me dise à quoi correspond cette facture. De toute manière, la mutuelle doit me rembourser d'une manière ou d'une autre si c'est dans le contrat. Même avec les décomptes il y a des problèmes. La partie mutuelle ça va, mais la partie remboursements laisse à désirer en ce moment. Il y a 2 services dans la même mutuelle. Il y a un gros disfonctionnement

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kang74 Messages postés 5772 Date d'inscription mercredi 4 mai 2022 Statut Membre Dernière intervention 1 décembre 2024 2 865
8 août 2023 à 09:51

Vous dites qu'il n'y a pas de décompte CPAM donc soit ce sont des soins non remboursés , soit l'information de soins a été mal transmise par la carte vitale .

Donc ce n'est pas un problème de mutuelle si vous ne voyez pas apparaitre ces soins sur votre compte améli : ils doivent apparaitre si ces soins sont des soins remboursés en partie par la cpam .

Les soins en orthodontie ne sont pas pris en charge de la même façon s'ils sont remboursés ou pas ( relisez votre contrat) dans tous les contrats de mutuelle .

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