Mutuelle santé d'entreprise obligatoire : les règles légales

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"Droit finances : Mutuelle d'entreprise"

Tout employeur doit proposer à ses salariés une mutuelle santé d'entreprise. Le point sur le fonctionnement de cette complémentaire santé collective. Les avantages et les cas de refus d'adhésion, avec les règles légales à jour des dernières réformes.


Fonctionnement

Le principal intérêt d'une mutuelle réside dans la prise en charge de vos dépenses de santé. Les frais que vous devez payer lorsque vous vous rendez chez un médecin, un spécialiste ou un pharmacien sont le plus souvent remboursés par l'assurance maladie (sécurité sociale), mais pas intégralement.

En fonction de l'étendue des garanties qu'elle prévoit, la complémentaire vous rembourse tout ou partie de la part des frais non prise en charge par l'assurance maladie. Et avec le dispositif du tiers payant, vous pouvez même être dispensé d'avancer les frais médicaux au moment de régler un professionnel de santé. Exemple : si vous devez acheter des médicaments prescrits sur ordonnance et que ceux-ci sont intégralement pris en charge par la sécurité sociale et votre mutuelle, vous n'aurez pas à verser un seul centime au guichet de votre pharmacie.

Adhésion

Pour bénéficier d'une complémentaire santé, il faut :

  • soit souscrire soi-même le contrat individuel de son choix (en s'adressant à une mutuelle, une assurance, une banque...),
  • soit adhérer à l'assurance collective de son employeur, quand on est salarié.

Avantages

Avoir une mutuelle permet notamment de vous faire rembourser le ticket modérateur et les dépassements d'honoraires pratiqués par certains professionnels de santé. Si vous n'avez pas de complémentaire santé, vous devrez payer des sommes parfois très importantes (hospitalisation, frais dentaires, frais d'optique...). Voilà pourquoi la loi a généralisé les complémentaires santé à toutes les entreprises.

La complémentaire santé mise en place par une entreprise en faveur de ses salariés bénéficie souvent de conditions plus avantageuses qu'en cas de contrat individuel. Lors de votre embauche, la liste des accords applicables dans l'entreprise vous est communiquée par votre employeur. Vous n'avez aucune démarche à accomplir : votre couverture est directement négociée par votre entreprise (tarifs, étendue des garanties, etc.).

L'employeur doit participer à au moins la moitié de la cotisation. Les particuliers employeurs ne sont toutefois pas concernés par ces règles.

Garanties minimum

Le décret n°2014-1025 du 8 septembre 2014 a défini les niveaux de couvertures minimum (panier de soins minimum) que doit proposer toute mutuelle d'entreprise. On parle de "contrat responsable".

Ce texte prévoit notamment que ces garanties doivent couvrir l'intégralité du ticket modérateur à la charge des assurés sur les consultations, actes et prestations remboursables par l'assurance maladie obligatoire, le montant du forfait hospitalier ou encore les dépenses de frais dentaires à hauteur de 125 % du tarif conventionnel. En matière de frais d'optique, ces garanties de prises en charges minimales sont fixées à 100 euros pour une correction simple et à 150 euros (voire 200 euros) pour une correction complexe.

Les entreprises qui n'auraient pas mis en conformité la complémentaire santé de leurs salariés avec ces critères perdent les avantages sociaux et fiscaux liés aux contrats responsables.

Fiscalité de la part patronale

Pour financer cette complémentaire santé, l'employeur contribue à hauteur d'au moins 50 % de la cotisation : on parle de "part patronale". Cette dépense, évaluée en moyenne à environ 500 euros par an et par salarié, représente donc un avantage économique non-négligeable pour ce dernier. Un intérêt financier qui a toutefois été réduit suite à certaines réformes fiscales, puisque les sommes versées par l'employeur sont en effet aujourd'hui intégrées au revenu imposable du salarié. Cette imposition concerne la partie des cotisations payées par l'employeur pour la couverture des frais de maladie, d'accident et de maternité. En revanche, la part de cotisations versée par le salarié est non imposable, dans la limite toutefois d'un certain plafond.

Résiliation

Le décret 2020-1438, pris en application de la loi 2019-733, permet aux entreprises permet de résilier les contrats d'assurance individuels et les contrats d'assurance groupe souscrits au bénéfice de leurs salariés à tout moment et sans frais, au terme de la première année de souscription. Cette possibilité de résiliation sans frais s'applique aux contrats de couverture des frais de santé (maladie, accident, maternité) e tdes risques d'invalidité, décès et incapacité. Afin de maintenir la couverture santé des salariés, le décret prévoit que les formaliltés de résiliation soient accomplies par le nouvel organisme d'assurance auquel l'employeur souhaite adhérer.

Refus du salarié

En principe, la complémentaire santé de l'entreprise est obligatoire pour tous les salariés. Mais un salarié peut aussi préférer souscrire un contrat individuel ou refuser tout simplement de cotiser au contrat collectif d'entreprise. Le refus d'adhésion du salarié n'est possible que dans l'un des cas suivants.

CMUC ou ACS

Si vous bénéficiez de la complémentaire santé solidaire (CSS), vous pouvez demander à être dispensé de mutuelle d'entreprise. Cette demande doit être adressée au moment de l'embauche. La dispense reste valable tant que vous bénéficiez de la CSS.

Complémentaire individuelle

Vous pouvez également bénéficier d'une dispense d'adhésion si vous avez souscrit un contrat individuel. Cette dispense est possible jusqu'à l'échéance de votre complémentaire individuelle. A l'inverse, il est possible de résilier votre complémentaire santé individuelle pour adhérer à celle de l'entreprise. Vous pouvez notamment utiliser un modèle de lettre de résiliation de mutuelle pour mettre fin à votre couverture individuelle.

Couverture collective

Vous pouvez également être dispensé si vous bénéficiez déjà d'une des couvertures collectives suivantes : un autre régime de frais de santé collectif obligatoire, un contrat Madelin, la mutuelle des agents de l’État ou des collectivités territoriales, le régime local d'Alsace-Moselle ou le régime complémentaire relevant de la CAMIEG. Cette dispense est possible y compris lorsque vous n'êtes qu'ayant-droit.

CDD

Si votre CDD dure moins de 3 mois et que vous ne pouvez pas bénéficier d'une couverture collective obligatoire d'une durée d'au moins 3 mois, vous pouvez demander une dispense si vous êtes couvert par une mutuelle respectant les caractéristiques des contrats responsables. Vous pouvez alors demander à bénéficier du dispositif des chèques santé afin d'obtenir une aide de votre employeur pour financer votre contrat individuel. En revanche, pour les CDD de plus de 3 mois, vous ne pourrez refuser l'adhésion que si le dispositif de prévoyance dans l'entreprise prévoit cette faculté.

Demande de dispense

La dispense est à l'initiative du salarié. La demande doit être adressée au moment de l'embauche ou au moment de la mise en place de la couverture collective dans l'entreprise.

Chèque santé

Certains salariés en CDD, en intérim ou à temps partiel peuvent bénéficier d'un chèque santé versé par leur employeur à la place d'une affiliation à la complémentaire santé de l'entreprise. Pour être dispensé, vous devez justifier d'une couverture complémentaire santé individuelle respectant les caractéristiques des contrats responsables.

Surcomplémentaire

Un salarié obligé de s'affilier mais qui s'estime mal remboursé par la mutuelle de son entreprise peut toujours souscrire un contrat d'assurance santé supplémentaire afin de mieux se faire rembourser certains soins ou dépassements d'honoraires. On parle alors de "surcomplémentaire santé". Ce choix peut être une solution si le salarié obligé d'adhérer à une mutuelle souhaite améliorer le taux de prise en charge de ses dépenses de santé.

Chômage

Le salarié dont le contrat de travail est rompu pour un motif autre qu'une faute lourde (licenciement classique, rupture conventionnelle...) peut continuer à bénéficier de sa complémentaire santé pendant une durée maximale d'un an. Le maintien de ces droits prend fin si le demandeur d'emploi trouve à nouveau du travail pendant cette période.

Crédits photo : © alain wacquier - Fotolia.com

Réalisé en collaboration avec des professionnels du droit et de la finance, sous la direction d'Éric Roig, diplômé d'HEC
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