Dépassement d'honoraires : droit au remboursement

Les dépassements d'honoraires correspondent aux honoraires facturés par un médecin au-delà du tarif conventionné. Quels sont les différents dépassements d'honoraires autorisés ? Comment se faire rembourser ?

Comment fonctionnent les dépassements d'honoraires autorisés ?

En France, l'assurance maladie fixe un tarif dit "opposable", qui sert de base de remboursement des consultations ou tout autre acte médical. Si ces dépassements d'honoraires peuvent varier en fonction du secteur d'appartenance du médecin, ils ne sont en aucun cas remboursés par l'assurance maladie. Seules certaines assurances santé ou mutuelles peuvent, selon les formules, indemniser le souscripteur confronté à ces dépassements.

Les médecins sont classés en trois grandes catégories qui dépendent de leur secteur d'exercice. En fonction de ce secteur, les professionnels de santé appliquent légalement des tarifs différents, dont certains peuvent afficher des dépassements d'honoraires.

• Secteur 1 : il s'agit des médecins conventionnés qui appliquent les tarifs déterminés par l'assurance maladie. En cas d'exigence particulière de leurs malade, ces médecins sont autorisés à appliquer des dépassements d'honoraires, en cas notamment de visite à domicile en dehors des horaires de consultation ou du parcours de soins coordonnés.
• Secteur 2 : les médecins conventionnés peuvent aussi appliquer une tarification libre et, par conséquent, des dépassements d'honoraires. Le remboursement d'une consultation reste effectué sur la base du tarif de l'assurance maladie.
• Secteur 3 : ce secteur comprend les médecins non conventionnés, ce qui signifie que leurs consultations ne sont pas remboursées par l'assurance maladie.

Comment se faire rembourser un dépassement d'honoraires ?

Faire face au surcoût d'un dépassement d'honoraires est quasiment inévitable, puisque de nombreux médecins spécialistes pratiquent cette tarification. Mais il existe une solution efficace pour se faire indemniser : l'assurance santé complémentaire. En effet, de nombreuses assurances complémentaires ou mutuelles proposent aujourd'hui des formules prenant en charge les frais occasionnés par les dépassements, en plus de la part d'une consultation non remboursée par l'assurance maladie. Dans le cadre d'une consultation d'un médecin du secteur 1, l'assurance maladie rembourse 70 % du tarif de la consultation, tandis que l'assurance complémentaire prendra en charge le reste, exception faite de la part forfaitaire de 1 € à la charge de l'assuré.

Concernant les médecins du secteur 2, les dépassements d'honoraires médicaux peuvent être couverts par une complémentaire santé à condition que les garanties souscrites le prévoient. Dans les deux cas, le médecin qui pratique un dépassement d'honoraires égal ou supérieur à 70 € doit légalement en informer son patient par le biais d'un devis écrit.

En pratique, il peut arriver qu'une mutuelle ne prenne pas en charge tout ou partie du montant du dépassement d'honoraires d'un médecin. Dans cette situation, c'est au patient de régler la différence restante, dont le montant peut souvent atteindre une somme importante. Dans cette situation, l'assuré qui n'est pas en mesure de régler le montant réclamé peut adresser au médecin une lettre de demande d'indulgence pour un dépassement d'honoraires dans laquelle il sollicite auprès de lui des délais de paiement pour régler la somme.