Accord ou entente préalable de la CPAM : définition, prise en charge

L'activité professionnelle donne doit à la prise en charge des frais de santé du salarié. Mais un accord préalable de la CPAM est parfois nécessaire. Mode d'emploi.

Le fait de travailler donne-t-il droit à l'assurance maladie ?

Toute personne exerçant une activité professionnelle a droit aux prestations en nature de la sécurité sociale, c'est-à-dire aux remboursements de soins par l'assurance maladie. Le seul fait d'exercer une activité professionnelle donne droit au remboursement de ses frais de santé en cas de maladie ou de maternité. Depuis la mise en oeuvre de la protection universelle maladie, il n'est plus nécessaire de justifier d'une durée d'activité minimale. 

L'assuré bénéficie du remboursement :

• des frais de médecine générale et spéciale,
• des frais de soins et de prothèses dentaires,
• des frais pharmaceutiques et d'appareils,
• des frais d'examens de biologie médicale, y compris la couverture des frais relatifs aux actes d'investigation individuels,
• des frais d'hospitalisation et de traitement dans des établissements de soins, de réadaptation fonctionnelle et de rééducation ou d'éducation professionnelle, ainsi que des frais d'interventions chirurgicales nécessaires pour l'assuré et les membres de sa famille, y compris la couverture des médicaments, produits et objets contraceptifs et des frais d'examens de biologie médicale ordonnés en vue de prescriptions contraceptives,
• des frais de transport de l'assuré ou des ayants droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à leur état,
• des frais afférents à certaines vaccinations.

Quand faut-il un accord préalable de la CPAM ?

Certains actes médicaux, plus coûteux, relèvent d'une procédure spécifique : l'entente préalable. Cette procédure nécessite d'obtenir un accord préalable de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM). Avant les soins prévus, l'assuré doit adresser à sa CPAM une demande de prise en charge signée par le praticien concerné. La caisse peut refuser la prise en charge dans un délai de quinze jours, son silence équivalant à une acceptation tacite. Faute de respecter cette procédure d'accord préalable de la CPAM, l'assuré ne peut prétendre au remboursement des frais engagés sauf dans les cas d'urgence, où le praticien considère qu'il doit administrer immédiatement les soins envisagés.