remboursements de soins jugés à tort hors-forfait par CPAM Résolu

Question

Bonjour,
J'ai constaté (tardivement) en décembre dernier que la CPAM me remboursait mes soins chez mon généraliste à30% car le considérant hors forfait depuis le 5/10/2013.
J'ai changé de généraliste cette année-là effectivement, mais j'en ai fait la déclaration puisque mon épouse a bien été prise en charge, elle, et pas moi.
Je leur ai adressé un courrier le mois dernier; à la suite duquel ils m'ont appelé pour me signaler qu'en effet, j'avais bien déclaré mon changement de généraliste en 2013, mais qu'ils ne pouvaient revenir que deux ans en arrière pour les remboursements.
Cela représente 5 visites en tout qui ne seront remboursées à 70%. Soit près de 50 euros.
Ils me disent que c'était à moi de contrôler et donc que la faute m'en revient!
Quelqu'un peut-il me dire sur quelle base élaborer ma lettre à la commission de recours amiable?
-faute professionnelle de leur part?
-dysfonctionnement  de leur service informatique?
-mauvaise foi des agents?
Merci de vous pencher sur mon problème, si je ne m'en était pas aperçu cela aurait pu durer bien longtemps encore!

rosieres1 · Answer

bonjour,
Les services de la CPAM ont certes commis une erreur mais il vous incombait de leur signaler car la mention "hors parcours de soins" étant inscrite sur vos décomptes vous ne pouviez pas ignorer que la Caisse se trompait.
Comme il ne s'agit pas d'une faute volontaire mais d'une simple erreur les règles de la prescription ordinaire de 2ans qui s'appliquent. 
Par conséquent, sauf erreur de ma part, les consultations antérieures au 1/9/2014 ne sont plus remboursables au 1/12/2016.
Ceci étant vous pouvez parfaitement faire un recours contre la décision en demandant aux conseillers de renoncer exceptionnellement à vous opposer la prescription compte tenu du fait que l'erreur incombe exclusivement aux services de la CPAM auxquels vous aviez accordé entièrement confiance. Mais évitez de parler de faute professionnelle ou de mauvaise foi des agents, celà risque de braquer tout le monde d'autant plus que ce n'est pas le cas. 
Je pense que vous pouvez comprendre que dans la masse des remboursements traités chaque jour, des erreurs peuvent parfois se produire.

STIOPA12 · Answer

Encore merci.

STIOPA12 · Answer

Bonjour Rosières,
Depuis le 9 janvier, date à laquelle je leur ai envoyé une lettre d'apaisement et de bonne foi, aucune réponse!
Ils n'ont pas daigné prêter attention à mon courrier!
De même, ils m'ont remboursé toutes les visites datant de moins de deux ans, mais sans aucun détail, sans aucune mention de ces remboursement sur les états de compte!
Aucune pièce comptable donc pour justifier ces versements, comment celà est-il possible?
Ont-ils une caisse noire? Dans laquelle reposent toutes les prestations volées aux assurés?
Cordialement.

Remboursements de soins jugés à tort hors-forfait par CPAM

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