Remboursements de soins jugés à tort hors-forfait par CPAM [Résolu]

STIOPA12 9 Messages postés lundi 9 janvier 2017Date d'inscription 14 février 2017 Dernière intervention - 9 janv. 2017 à 14:04 - Dernière réponse : STIOPA12 9 Messages postés lundi 9 janvier 2017Date d'inscription 14 février 2017 Dernière intervention
- 14 févr. 2017 à 10:44
Bonjour,

J'ai constaté (tardivement) en décembre dernier que la CPAM me remboursait mes soins chez mon généraliste à30% car le considérant hors forfait depuis le 5/10/2013.
J'ai changé de généraliste cette année-là effectivement, mais j'en ai fait la déclaration puisque mon épouse a bien été prise en charge, elle, et pas moi.
Je leur ai adressé un courrier le mois dernier; à la suite duquel ils m'ont appelé pour me signaler qu'en effet, j'avais bien déclaré mon changement de généraliste en 2013, mais qu'ils ne pouvaient revenir que deux ans en arrière pour les remboursements.
Cela représente 5 visites en tout qui ne seront remboursées à 70%. Soit près de 50 euros.
Ils me disent que c'était à moi de contrôler et donc que la faute m'en revient!
Quelqu'un peut-il me dire sur quelle base élaborer ma lettre à la commission de recours amiable?
-faute professionnelle de leur part?
-dysfonctionnement de leur service informatique?
-mauvaise foi des agents?

Merci de vous pencher sur mon problème, si je ne m'en était pas aperçu cela aurait pu durer bien longtemps encore!
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Votre réponse

10 réponses

rosieres1 4268 Messages postés samedi 11 janvier 2014Date d'inscription 17 juillet 2018 Dernière intervention - 9 janv. 2017 à 16:48
0
Merci
bonjour,
Les services de la CPAM ont certes commis une erreur mais il vous incombait de leur signaler car la mention "hors parcours de soins" étant inscrite sur vos décomptes vous ne pouviez pas ignorer que la Caisse se trompait.
Comme il ne s'agit pas d'une faute volontaire mais d'une simple erreur les règles de la prescription ordinaire de 2ans qui s'appliquent.
Par conséquent, sauf erreur de ma part, les consultations antérieures au 1/9/2014 ne sont plus remboursables au 1/12/2016.
Ceci étant vous pouvez parfaitement faire un recours contre la décision en demandant aux conseillers de renoncer exceptionnellement à vous opposer la prescription compte tenu du fait que l'erreur incombe exclusivement aux services de la CPAM auxquels vous aviez accordé entièrement confiance. Mais évitez de parler de faute professionnelle ou de mauvaise foi des agents, celà risque de braquer tout le monde d'autant plus que ce n'est pas le cas.
Je pense que vous pouvez comprendre que dans la masse des remboursements traités chaque jour, des erreurs peuvent parfois se produire.
STIOPA12 9 Messages postés lundi 9 janvier 2017Date d'inscription 14 février 2017 Dernière intervention - 9 janv. 2017 à 16:59
Merci, Rosières pour votre réponse à ma question.
Si, j'ai ignoré ce défaut de remboursement jusqu'à il y a quelques semaines!
Quand je travaillais encore, je partais toute la semaine visiter mes clients et je rentrais le week-end bien fatigué.
Mon épouse, d'origine étrangère, ne pouvait pas comprendre la teneur de ces documents, et moi je ne faisait que les ranger quand je rentrais.
Je suis responsable, c'est vrai, mais je ferais valoir ma confiance en la CPAM qui s'est avérée trop complète.

Encore merci
rosieres1 4268 Messages postés samedi 11 janvier 2014Date d'inscription 17 juillet 2018 Dernière intervention > STIOPA12 9 Messages postés lundi 9 janvier 2017Date d'inscription 14 février 2017 Dernière intervention - 9 janv. 2017 à 19:07
Je vous conseille de préciser ces arguments de bonne foi dans votre lettre de réclamation en faisant appel à la bienveillance des conseillers qui siègent à la Commission. Et tenez nous au courant de la suite
bonne soirée
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STIOPA12 9 Messages postés lundi 9 janvier 2017Date d'inscription 14 février 2017 Dernière intervention - 9 janv. 2017 à 22:41
0
Merci
Encore merci.
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STIOPA12 9 Messages postés lundi 9 janvier 2017Date d'inscription 14 février 2017 Dernière intervention - 14 févr. 2017 à 09:30
0
Merci
Bonjour Rosières,

Depuis le 9 janvier, date à laquelle je leur ai envoyé une lettre d'apaisement et de bonne foi, aucune réponse!
Ils n'ont pas daigné prêter attention à mon courrier!
De même, ils m'ont remboursé toutes les visites datant de moins de deux ans, mais sans aucun détail, sans aucune mention de ces remboursement sur les états de compte!
Aucune pièce comptable donc pour justifier ces versements, comment celà est-il possible?
Ont-ils une caisse noire? Dans laquelle reposent toutes les prestations volées aux assurés?
Cordialement.
rosieres1 4268 Messages postés samedi 11 janvier 2014Date d'inscription 17 juillet 2018 Dernière intervention - 14 févr. 2017 à 09:37
Bonjour,
Avez vous bien adressé votre lettre à la Commission de Recours Amiable?
Si oui, sachez que vous n'aurez pas de réponse avant au moins 2 mois.
Cordialement
STIOPA12 9 Messages postés lundi 9 janvier 2017Date d'inscription 14 février 2017 Dernière intervention > rosieres1 4268 Messages postés samedi 11 janvier 2014Date d'inscription 17 juillet 2018 Dernière intervention - 14 févr. 2017 à 10:41
Merci,

Je vais donc attendre encore un peu, je n'ai pas d'autre alternative, de toute manière;;;

Cordialement.
STIOPA12 9 Messages postés lundi 9 janvier 2017Date d'inscription 14 février 2017 Dernière intervention > rosieres1 4268 Messages postés samedi 11 janvier 2014Date d'inscription 17 juillet 2018 Dernière intervention - 14 févr. 2017 à 10:44
Merci Rosières,

Je vais donc attendre encore un peu, je n'ai pas d'autre alternative, de toute manière;;;

Cordialement.
Bonjour,

Regardez sur votre compte CPAM en ligne, il doit bien être mentionné qu'il s'agit de régularisation.
En ce qui concerne votre courrier (envoyer en lettre A/R ?), vous devriez avoir une réponse. Les temps de traitement sont très long (mais pour régler ce problème, il faut voir qui supprime des postes).
STIOPA12 9 Messages postés lundi 9 janvier 2017Date d'inscription 14 février 2017 Dernière intervention > Komar - 14 févr. 2017 à 10:43
Bonjour et merci,

Il n'y a rien qui indique ces deux remboursements dans mon compte ameli, je vous l'assure.

Cordialement.
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