Contrat responsable (mutuelle) : définition

Le contrat responsable est une notion importante pour choisir une mutuelle d'entreprise. Voici le contenu et les avantages du contrat responsable.

Qu'est-ce qu'un contrat responsable ?

Le contrat responsable est un qualificatif attribué aux contrats de mutuelle respectant un certain niveau de prise en charge de ses adhérents dans le but de responsabiliser les assurés et de limiter les dépenses de santé publique. Le contrat doit ainsi encourager les patients à suivre le parcours de soins tout en prévoyant un certain nombre de garanties de prises en charge minimales en sa faveur. L'étendue et les limites que ces garanties doivent respecter pour obtenir la qualification de contrat responsable sont fixées par la loi et la réglementation. Les conditions d'un contrat responsable sont ainsi prévues aux articles L. 871-1, R. 871-1 et R. 871-2 du Code de la sécurité sociale.

Adhérer à un contrat responsable a plusieurs avantages aussi bien pour l'employeur que pour le salarié. L'employeur bénéficie d'une exonération de charges sociales pour les cotisations qu'il verse, dans la limite d'un plafond. Le salarié profite quand à lui d'une déduction de la part salariale dans le calcul de son impôt sur le revenu. Attention : les entreprises qui n'ont pas adapté la mutuelle de leurs salariés aux exigences des contrats responsables perdent ces avantages.

Quelles sont les garanties du contrat responsable ?

Concernant les honoraires du médecin, le contrat responsable doit obligatoirement prendre en charge le ticket modérateur. Sont en revanche exclus les dépassements d’honoraires et la majoration du ticket modérateur dès lors que ceux-ci sont dus au non-respect du parcours de soins. La complémentaire santé ne doit pas non plus prendre en charge la participation forfaitaire de 1 euro. Dans les autres cas, toute autre prise en charge optionnelle est permise sans limitation dès lors que le médecin adhère au contrat d’accès aux soins. A défaut, des limites sont imposées.

La mutuelle doit au minimum prendre en charge le ticket modérateur pour les achats de médicament remboursés à 65 % (service médical rendu majeur). A l’inverse, elle ne doit pas prendre en charge la franchise. En matière d'hospitalisation, la complémentaire santé doit prendre en charge en totalité le montant du forfait hospitalier, et ce sans limite de durée. Elle doit également prendre en charge le ticket modérateur.

Pour être considéré comme un contrat responsable, le contrat de mutuelle doit prendre en charge le ticket modérateur pour les frais d’optique. La prise en charge est également limitée à :

• une paire de lunettes tous les deux ans (délai réduit à 1 an pour les enfants ou en cas d’évolution de la vue) ;
• une monture dans la limite de 150 euros ;
• certains plafonds et seuils pour certains autres équipements (exemple : au minimum à 50 euros et au maximum à 470 euros par équipement à verres simple foyer).

Concernant les frais dentaires, la mutuelle doit au moins prendre en charge le ticket modérateur. Aucune obligation n'est en revanche applicable en ce qui concerne la prise en charge des cures thermales.