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Ticket modérateur - définition et calcul

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Janvier 2019

Le ticket modérateur correspond à la part financière assumée par un assuré social, en dehors du remboursement de l'assurance maladie, lorsqu'il bénéficie d'un soin de santé. Le montant du ticket modérateur varie selon un certain nombre de paramètres. Il peut également y avoir application de majorations ou d'exonérations. Voici quelques explications pour mieux comprendre le fonctionnement du ticket modérateur.


Comment est calculé le ticket modérateur

Le ticket modérateur est à la charge de chaque assuré social dès lors qu'il consulte un médecin, bénéficie de soins ou s'acquitte de frais médicaux. Mais le montant n'est pas identique selon les actes. En effet, ce tarif varie en fonction :

  • de l'acte ou du traitement ;
  • de la nature du risque ;
  • du respect ou du non-respect du parcours de soins coordonnés.

Le montant diffère également pour les assurés qui :
  • souffrent d'une affection de longue durée (ALD) exonérante ;
  • relèvent du régime d'Alsace-Moselle ;
  • sont titulaires d'une pension d'invalidité.

À noter qu'une participation forfaitaire de 1 € s'ajoute au ticket modérateur.

La majoration du ticket modérateur

Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, la consultation chez un médecin est prise en charge par l'assurance maladie à hauteur de 70 %. Lorsque l'assuré ne respecte pas le cadre légal du parcours de soins, la base de remboursement appliquée par l'assurance maladie ne sera plus que de 30 % ; la part du ticket modérateur à la charge du patient est alors plus élevée. À noter que les assurances complémentaires ne couvrent généralement pas les éventuelles majorations du ticket modérateur.

L'exonération du ticket modérateur

Certains affiliés peuvent prétendre à une exonération, c'est-à-dire à une dispense totale, du ticket modérateur. Cela signifie que l'assurance maladie les indemnise sur une base de 100 % des tarifs de responsabilité.

Les assurés pouvant bénéficier de cette exonération sont les suivants :

  • les patients souffrant d'une affection de longue durée (ALD) ;
  • les affiliés titulaires d'une rente d'accident du travail avec un taux d'incapacité de travail au moins égal à 66,66 %, et leurs ayants droit ;
  • les titulaires de l'allocation supplémentaire du fonds de solidarité vieillesse, de l'allocation de solidarité aux personnes âgées, de l'allocation supplémentaire d'invalidité ou de l'allocation supplémentaire du fonds spécial d'invalidité ;
  • les titulaires d'une pension militaire d'invalidité ou d'une pension d'invalidité au moins égale à 2/3 ;
  • les femmes enceintes dans les 4 mois avant l'accouchement ;
  • les bénéficiaires de la Couverture maladie universelle complémentaire.

Ticket modérateur et assurance complémentaire

Le ticket modérateur peut être pris en charge partiellement ou en totalité grâce à la souscription d'un contrat d'assurance complémentaire ou d'une mutuelle. En optant pour un contrat d'assurance santé, le patient doit alors s'assurer que l'indemnisation du ticket modérateur figure parmi les garanties proposées. Il arrive régulièrement que les assurés soient confrontés aux dépassements d'honoraires pratiqués par les médecins spécialistes tels que les chirurgiens.

L'acte médical qui dépasse le tarif conventionné continue cependant à être remboursé de la même manière par l'assurance maladie ; la part restante à la charge de l'assuré est par conséquent plus élevée. C'est là que la souscription d'une assurance santé peut être très utile, car elle indemnisera les frais supplémentaires occasionnés.

Réalisé en collaboration avec des professionnels du droit et de la finance, sous la direction d', diplômé d'HEC.

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Publié par Eric Roig. Dernière mise à jour le 22 octobre 2014 à 15:36 par Matthieu Blanc.

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