Cerfa CSS : formulaire 12504

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Cerfa CSS : formulaire 12504
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Le cerfa 12504 est le formulaire de demande de complémentaire santé solidaire (CSS). Il est téléchargeable ici en PDF dans sa version 2021 (cerfa 12504*08).

La complémentaire santé solidaire (CSS) a remplacé l'ancienne CMU complémentaire. Pour faire une première demande de CSS, vous pouvez soit passer par votre compte en ligne sur le site de l'Assurance maladie, soit faire une demande par courrier. Dans ce second cas, vous devez télécharger et remplir ce formulaire cerfa n°12504*08 puis l'envoyer à votre organisme d'assurance maladie. La réponse de l'Assurance maladie a lieu au plus tard dans les 2 mois qui suivent la date de réception de la demande de CSS.

Le cerfa CSS disponible ici en PDF doit être imprimé puis rempli au stylo. Vous devez utiliser un stylo noir et inscrire les renseignements demandés en majuscules et avec les accents.

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Orthographe alternative : KAtmwQMOHoU_cerfaCSS-PDF.pdf, KAtmwQMOHoU_cerfaCSS.pdf