MGEN refus indemnite perte de salaire

Bonjour Fred84300, bonjour Marie-France,
J'aimerais avoir des éléments de réponse.
La question est de savoir si, bien qu'aux prises avec une "affection longue durée", au moment où vous avez cotisé vous êtiez ou pas en congé maladie (on peut avoir des périodes de rémission), ou si, depuis que vous avez adhéré, vous avez re-travaillé, au moins un peu. Si c'eest le cas, c'est à dire si vous avez adhéré en période de rémission et de travail (même si votre affection était connue), ou bien si vous avez eu des périodes de rémission et de travail depuis que vous avez adhéré, alors en lisant les statuts 2019 de la MGEN je crois qu'il y a une vraie marge de manoeuvre.

Je ne sais pas si ce cas peut être le vôtre, et c'est un peu long à argumenter, mais je me dis (j'espère) que ça peut toujours servir alors voilà mon analyse des status de la MGEN 2019..

Page 17, à l'art. 4 des dispositions générales, il est dit que le "fait générateur" ne doit aps avoir eu lieu avant l'adhésion, mais sa déf. comme le dit un post-précédent est vague, c' est "l'événement matérialisant la réalisation d'un risque" - la réalisation non la potentialité- et il est précisé que sa définition exacte dépend de chacune des prestations (soins,, allocations journalières, invalidité, dépendance totale, perte d'autonomie) afférentes. Or, si on s'y reporte, chacune de ces rubriques adopte une definition différente du "fait générateur" ! Et ce n'est JAMAIS la date du diagnostique d'une maladie, ou la date de sa première occurence si c'est une maladie chronique avec rémissions.
(Seule la perte d'autonomie liée à une maladie connue avant l'adhésion n'est pas prise en charge, et j'en parle à la fin, mais juridiquement, ce n'est pas la définition du "fait générateur" qui est en cause).

P21 et P22 Les frais de maladie (médicaments puis hospitalisation) qui ont lieu pendant l'ouverture des droits sont remboursés, et dans la rubrique "fait générateur" rien n'est dit de la date de début de la maladie qui les occasionne. Je peux avoir la grippe pendant 3 semaine, adhérer, et trainer ma grippe encore 15 jours, mais cette fois avec des médocs aussi pris en charge par la MGEN.

P.27 la dépendance totale adopte comme fait générateur le classement en GIR et stipule un délai d'attente de 3 ans à compter de l'adhésion si la perte d'autonomie dépend d'une maladie (le fait générateur n'est donc PAS le diagnostic de la maladie qui mène à la dépendance totale ni la date de sa première occurrence : on peut avoir un début de sclérose en plaque, cotiser à la MGEN et, si ça se dégrade, avoir 3 ans plus tard des aides pour dépendance totale : la seule exclusion c'est si on était DEJA en état de dépendance totale, mais pas si on avait un risque accru, par rapport à d'autres, de le devenir;

P25 pour l'invalidité le fait générateur est soit la reconnaissance comme invalide si la personne n'était pas en arrêt maladie avant sa reconnaissance comme invalide, soit la date de l'arrêt maladie préalable à la reconnaissance d'invalidité : mais le fait générateur n'est pas le diagnostique de la maladie menant à l'invalidité, ni le premier arrêt maladie d'une pathologie réccurrente et devenue, au fil des années invalidante;

P24 pour les allocations journalières, le fait générateur est "le premier jour de l'arrêt maladie" mais pas le "premier jour d'arrêt maladie d'une pathologie à risque de récidive donnée"; pour les soins méédicaux, ils doivent avoir lieu pendant l'ouverture des droits, et rien n'est dit sur la date originielle de la maladie qui les occasionne.

à AUCUN MOMENT dans ces cas la logique du" premier jour du premier arrêt d'une pathologie récurrente donnée" ou du "diagnostic d'une Affection Longue Durée" n'est donnée pour définir la date du "fait générateur". Elle n'est pas donnée pour les soins, pas pour l'invalidité, pas pour la dépendance totale (qui se réserve 3 ans avant d'entrer en oeuvre), donc je ne vois pas pourquoi on la supposerait pour les allocations journalières.

APPARENTE EXCEPTION : la perte temporaire d'autonomie a comme "fait générateur" le constat médical de perte d'autonomie et toujours pas l'origine de la maladie qui a causé la perte temporaire d'autonomie. CERTES : il est précisé que les pertes d'autonomie liés à des cancers ou scléroses, ou accidents qui ont été diagnostiqués ou ont eu lieu avant l'adhésion ne sont pas pris en charge. NEANMOINS je constate qu'aucune de ces maladies même connues avant l'adhésion n'est présentée comme un "fait générateur" : elles sont juste présentées avec des petites astérisques comme des maladies qui ne seront pas prise en charge si elles sont connues. Et cette restriction n'intervient pas dans les autres rubriques.

Je crois donc que si, entre le moment où on a souscrit une prévoyance MGEN et le moment où on demande des allocations journalières on a au moins un peu travaillé, alors c'est la date du début de l'arret maladie en cours qui est le "fait généralteur" et non pas la date du début de maladie chronique. Si on a un cancer avéré avant d'adhérer, la seule chose que la MGEN a le droit de refuser de prendre en charge, c'est la perte d'autonomie. Pour le reste ; les soins qui ne seraient pas remboursés par la sécu., les pertes de salaire dûs aux Congé Maladie, l'invalidité, et la dépendance totale, tout ça dépend de "faits générateurs" définis et qui n'impliquent jamais ni la date du diagnostique ni le premièr congé maladie lié à une maladie récurrente.

En espérant que ça puisse être un argumentaire utile,
Margot,