Modéle d'état individuel capital d'une PME

Bonjour,

J'ai créé une société l'année dernière et j'ai lu que je pouvais, sous certaines conditions que je remplis , bénéficier d'une réduction d'impôt de 25% suite au versement du capital. La société doit fournir au souscripteur "un état individuel de souscription en numéraire au capital initial d'une société non côtée"
Il semblerait que dans cet état un certain nombres de mentions obligatoires doivent figurer.

Pourriez vous avoir la gentillesse de me poster cet état sous un format Word ?

Merci de votre aide
Bon week-end
Cordialement JPL56