Formulaire AME : cerfa 11573 à télécharger (2024)

Le formulaire de demande d'AME est téléchargeable ici pour une première demande ou une demande de renouvellement adressée en 2024.

Ce cerfa 11573 est le formulaire à remplir pour faire votre demande d'aide médicale de l'État (AME), qu'il s'agisse d'une première demande ou d'une demande de renouvellement. Il s'agit de la version à jour en 2024. Ce formulaire est également connu sous la référence administrative S3720h. Le téléchargement ci-dessous prend la forme d'un fichier PDF de 3 pages dont la première page est une notice d'utilisation du formulaire et les deux suivantes le formulaire vierge proprement dit à imprimer puis à remplir.

Télécharger le cerfa 11573 (PDF)

L'aide médicale d'Etat vous permet de demander la prise en charge de vos soins si vous êtes étranger et que vous séjournez en France de manière irrégulière. Vous devez joindre à votre formulaire certains justificatifs, dont la liste est disponible au sein de la notice explicative figurant également dans le fichier PDF à télécharger ci-dessus. Le dossier d'AME doit être déposé en se rendant directement à l'accueil d'un organisme d'assurance maladie en cas de première demande. En cas de demande de renouvellement d'AME, votre dossier et votre formulaire peuvent être directement adressés à votre organisme d'assurance maladie. Ils peuvent également être déposés auprès d'un centre communal ou intercommunal d'action sociale ou auprès des services sanitaires et sociaux de votre lieu de résidence, ou des associations ou organismes à but non lucratifs agréés à cet effet.