IJ GENERALI refuse grossesse patho

Résolu/Fermé
sandybo57 Messages postés 5 Date d'inscription dimanche 23 août 2009 Statut Membre Dernière intervention 21 novembre 2009 - 23 août 2009 à 18:55
58Sab Messages postés 12580 Date d'inscription mardi 25 août 2009 Statut Modérateur Dernière intervention 19 août 2016 - 21 juin 2010 à 12:42
Bonjour,
Je suis infirmière libérale et ai souscrit un plan prévoyance ATOLL (indemnitées journalières) auprès de GENERALI.
Je suis en arrêt de travail depuis deux mois pour grossesse pathologique. J'ai donc voulu faire fonctionner cette assurance. Après avoir fourni tous les documents nécessaires au Medecin Conseil de GENERALI, on vient de m'informer que mon état n'était pas pathologique donc qu'il ne me verserait aucune indemnitée.
Cette décision s'oppose à celle du medecin conseil de la CARPIMKO (caisse retraite libéraux paramedicaux), qui lui reconnait à l'aide du même dossier médical l'état de grossesse pathologique, et à celle du médecin gynécologue qui me suit.

Cette décision me met dans une situation financière très inconfortable.

Quels sont mes recours?

Merci d'avance

12 réponses

Nous avions pris rendez vous avec une association de consommateur qui après étude du contrat nous avez dit que c'était peine perdu. Nous avons juste joint un courrier dont je peux vous fournir une copie accompagné d'un certificat du médecin confirmant qu'il s'agit bien d'une grossesse pathologique que nous avons envoyé en recommandé sans enveloppe. Mon épouse a également multiplié les appels auprès du courtier qui nous a précisé qu'il demandait une contre expertise et il y a quelques jours nous avons reçu un courrier attestant qu'après contre expertise le médecin conseil donnait un avis favorable à notre dossier.

1 conseil : Ne lâchez pas et vous serez récompensé!!!!
11
sandybo57 Messages postés 5 Date d'inscription dimanche 23 août 2009 Statut Membre Dernière intervention 21 novembre 2009 2
19 nov. 2009 à 17:45
pourriez vous me faire parvenir une copie de la lettre adressé au medecin conseil ; moi toujours dans l'impasse après rejet de la contre expertise.

Merci d'avance
1
bonjour je suis dans la meme situation quu votre femme serait il possible de voir l exemple du courrier que vous leur avez transmis. Je vous en remercie d 'avance.
1
Bonjour,

je suis exactement dans la même situation et mon médecin ne sait plus quoi écrire pour qu'ils admettent mon état pathologique et donc mon arrêt total de travail. Pouvez-vous m'envoyer la lettre de votre médecin SVP afin que je la montre au mien.
Merci d'avance de votre aide. Votre mail me donne un dernier espoir là où je commençais à ne plus y croire.
Cordialement.
Angie
2
bjr est ce que vous pourrier me faire par de votre lettre car je suis pareil que vous il joue sur les mots...

je vous remercie d avance car je suis vraiment dans une impasse financiere
0
Pour vous aider prière de me faire parvenir copie du courrier de Generali + certificat médical de votre gynéco que vous avez transmis à Générali.
Bernard
2
58Sab Messages postés 12580 Date d'inscription mardi 25 août 2009 Statut Modérateur Dernière intervention 19 août 2016 3 550
21 juin 2010 à 12:42
ce post date de 2009 intutile de le faire remonter
0
ambreizh Messages postés 2 Date d'inscription dimanche 23 août 2009 Statut Membre Dernière intervention 23 août 2009
23 août 2009 à 20:58
Moi je ferai intervenir que choisir ou une association de consommateur
ils ont tres souvent gain de cause.
il telephone puis ça fait genre sans aucun doute de julien courbet tous se regle comme par magie.
1
Bonjour,

Suite à un courrier recommandé envoyé directement au médecin conseil accompagné d'un mot de mon médecin traitant, nous avons réussi à avoir raison de Generali et venons de recevoir le premier virement.
1

Vous n’avez pas trouvé la réponse que vous recherchez ?

Posez votre question
bonjour,
Je suis dans le même cas que vous tous. Moi c'est la swiss qui refuse de m'indemniser (un courtier est pourtant venu me démarcher à mon cabinet et m'a fait changer d'assurance, car soit disant que la swiss est meilleur!!), alors que la carpimko accorde.
A 28Sa j'avais des contractions douloureuses et répétées donc mon gybéno m'arrête pour MAP. La swiss considère mon arret comme du confort, car pas de risque mortel pour moi ou mon bébé. Mais où va t on???
Mon gynéco refait un courrier; à nouveau refus.
Je viens d'accoucher (par césarienne) avec 3 semaines d'avance.
Ce qui me choque c'est qu'aucun expert est venu me voir pour vérifier mon état. Je vais résilier chez la swiss, mais je ne sais vraiment pas chez qui souscrire.
Le comble du comble c'est que mon ancien assureur m'avait indemnisé lors de ma 2 ème grossesse.
Je suis dégoutée de payer autant tous les mois et qu'au final lorsqu'on a besoin d'eux le médecin conseil refuse le dossier.
Je serais également intéresser par le courrier du médecin.
Je vois mon avocate jeudi je vais lui exposer le problème.
Merci de m'avoir lu.
1
Bonjour,

je vous remercie de prendre contact avec votre conseil qui se rapprochera ensuite des services de Generali.


Bien cordialement
François Garreau - Generali
0
Bonjour,

Comme vous me l'avais conseiller j'ai contacter mon courtier qui dit ne pas pouvoir intervenir.
Donc ai contacté directement Generali pour trouver solution. La seule est de faire recours auprès du medecin conseil ; cependant je n'ai pas d'éléments médicaux nouveaux. De plus celà rallonge encore le délai et financièrement les difficultés augmentent. Que me conseillez-vous? Merci infiniment de votre attention.
0
sandybo57 Messages postés 5 Date d'inscription dimanche 23 août 2009 Statut Membre Dernière intervention 21 novembre 2009 2
8 sept. 2009 à 15:58
Bonjour,

Comme vous me l'avais conseiller j'ai contacter mon courtier qui dit ne pas pouvoir intervenir.
Donc ai contacté directement Generali pour trouver solution. La seule est de faire recours auprès du medecin conseil ; cependant je n'ai pas d'éléments médicaux nouveaux. De plus celà rallonge encore le délai et financièrement les difficultés augmentent. Que me conseillez-vous? Merci infiniment de votre attention.
0
sandybo57 Messages postés 5 Date d'inscription dimanche 23 août 2009 Statut Membre Dernière intervention 21 novembre 2009 2 > Manue
9 sept. 2009 à 11:06
ah ces assurances! En tout cas merci de votre soutien et vous tient au courant de la suite de mon dossier.
1
nadine > Manue
17 nov. 2009 à 18:31
bonsoir j aurai aimeré savoir ou vous en etes avec generali si vous avez eut gaint de cause merci !
1
manue > nadine
17 nov. 2009 à 20:15
non je n'ai pas eu gain de cause..
Je fais intervenir le mediateur de l'etat.... j'attend donc leur reaction....
1
Bonjour,

Mon épouse étant à sa compte a souscris également au contrat de prévoyance de Générali, le courtier lui ayant affirmé quelle serait prise en charge en cas de grossesse et sa remplaçante serait elle aussi prise en charge. Là elle est en arrêt depuis le 21 aout car travaillant debout toute la journée elle commençait à avoir des contractions et le bébé avait un petit retard de croissance, le terme étant prévu pour le 02/01. Hier, nous avons eu la bonne surprise de recevoir une lettre stipulant que le médecin conseil ne la prenait pas en charge car selon les éléments il s agissait d'une grossesse normale et non pathologique. Que pouvons nous faire car nous trouvons cela vraiment illogique et cela tiens plus d'une arnaque et nous n'allons pas nous laisser faire. Il est facile de faire souscrire aux gens des contrats et de les laisser dans la m**** lorsqu'ils en ont besoin.
0
bonjour
comme vous avez pu le lire plus haut je suis dans la même situation que votre epouse...
Suite a la decision du medecin conseil qui a refusé mon indemnisation ,j'ai effectué un recours aupres de la generali qui m'a vallu un nouveau refus d'indemnisation pour grossesse normale et non pathologique..il joue sur les mots....
Mon courtier m'a expliqué qu'avant il indemnisait sans probleme mais que dernièrement c'était des refus pour bon nombre d'entre nous (pour lesgrossesse et pire même pour les maladies)....
Cetta semaine je dois avec l'aide de ce courtier faire appel au mediateur de l'etat.... genial....et si cela ne marche pas il fera intervenir l'avocat de son agence.... pas long du tout la procedure....: (
A mon avis le temps d'être indemniséé j'attendrai mon 2eme enfant.. enfin si toutes ces demarches sont efficaces... je n'y crois plus; j'en suis a 3 courriers....il me demande des pieces justificatives que je n'ai pas...
Donc essayez d'abord une lettre de recours et apres faites vous aider de votre courtier mais je vous avoue etre trés pessimiste...
Il faut que celui ci ait un certain poids sur la generali pour que ca marche...qu il les menace de faire arreter tous les contrats qu il ,a chez eux..

Bon courage...
Si j'ai du nouveau je vous tiens au courant et en attendant bonne grossesse!!! ( ca au moins c'est que du bon heur je me dit... je me met a la place de ceux a qui ils font ca et qui sont gravement malades.. c horrible..ca fait relativiser...)
0
Bonjour,

Je suis dans une situation similaire. En arrêt de travail depuis le 15 novembre 2008 pour une maladie grave, Generali refuse de me verser les indemnités prévues au contrat, sous le couvert de motifs fallacieux. Après plus de 1 an de procédure et d'expertise, une dizaine de lettre recommandées, nous en sommes toujours au même point. De plus la dernière contre-expertise, durant laquelle j'étais assistée d'un médecin de recours, je suis toujours sans nouvelles deux mois plus tard.

Donc je me demandais si votre approche avec l'aide de votre courtier avait fini par fonctionner.

Bien cordialement

Corinne
0
Vous voulez que je vous l envoie par mail?
0
sandybo57 Messages postés 5 Date d'inscription dimanche 23 août 2009 Statut Membre Dernière intervention 21 novembre 2009 2
Modifié par 58Sab le 21/06/2010 à 12:42
oui avec plaisir



Merci d'avance
0
Bonjour,

Je travaille chez un courtier en assurances, et je commercialise le contrat ATOLL depuis des années. A priori c'est un bon contrat, qui n'est pas cher et les garanties excellentes, MAIS depuis quelques années, GENERALI refuse systématiquement d'indemniser les Arrêt de travail... aux assurés de se démerder avec les experts, contre-experts etc...

Je recommande donc vivement à mes assurés de saisir un avocat dès que le refus est manifestement injustifié (par exemple ils déclarent que vous êtes en incapacité PARTIELLE de travail alors que c'est bien entendu de l'incapacité totale...). En général le premier courrier de l'avocat débloque le dossier...

Ensuite, précision très importante, depuis une loi du 17/12/2007, interdisant la discrimination, en matière d'assurances, fondée sur la grossesse ou la maternité, les assureurs ne peuvent plus refuser d'indemniser les grossesses pathologiques...pour les contrats conclus APRES le 21/12/07. Si vous êtes une femme, et si vous êtes non salariée, que vous avez souscrit un contrat atoll avant cette date, résiliez-le et re-souscrivez le maintenant, ce sont les nouvelles conditions générales qui s'appliqueront.

cordialement,

Sandrine.
0
Je travaille chez CAPS société de courtage spécialisée auprès des professions de santé et nous connaissons bien le sujet des grossesses pathologiques vis à vis des assureurs et notamment Générali.
Cette pathologie n'est pas facile à être indemnisée par les assureurs,et sans prétention aucune, nos adhérents en arrêt pour grossesse patho ont, jusqu'à ce jour été indemnisés par nos fournisseurs assureurs y compris Générali.
Votre situation me touche, je veux bien vous aider (gracieusement), mais une fois le dossier mal engagé, c'est difficile de faire revenir l'assureur sur sa décision, car l'une des clés est de présenter AU DEPART les bonnes pièces médicales.
A vous lire.
Bernard Vasquez
0
Bonjour Bernard,
Je suis un peu dans le même cas que beaucoup de femmes enceintes libérales qui sont arrêtées avant le début du congé de maternité. Je viens de me faire arrêter pour menace d'accouchement prématuré (MAP), mon gynéco m'a prescrit du SALBUMOL pour les contractions. J'ai entendu que lorsque l'on était sous béta 2 mimétiques, les assurances avaient pour obligation de prendre en compte l'arrêt. Je suis assurée chez Groupama, mon assureur, m'a dit qu'il ne savait pas si mon cas allait être recevable et qu'il "fallait tenter le coup" en envoyant mon dossier. J'ai l'impression que les dossiers de MAP sont vraiment traités au petit bonheur la chance. Connaissez-vous les contrats de chez Groupama et quel était le meilleur moyen de se faire indemniser auprès d'eux ? Je vous remercie de votre réponse.
0
Bonjour, c'est Bernard qui a mis du temps à répondre car très pris par son travail.

Si votre prévoyance est chez GROUPAMA, le contrat s'appelle "ENERGIE PREVOYANCE", sinon, c'est un ancien contrat ou alors un contrat du GAN filiale de GROUPAMA.

Sur les dispositions générales du contrat il est indiqué que les arrêts de travail suite à ACCOUCHEMENT pathologique sont garantis. J'espère que la grossesse patho. l'est aussi.

Vous et moi n'étant pas médecins, donc impossible savoir si le fait de prendre un médicament ou un autre incitera l'assureur à régler. Par contre il serait nécessaire de demander à votre médecin une lettre cachetée pour le médecin de GROUPAMA dans laquelle il expliquerait quels sont les signes cliniques objectifs qui nécessitent cet "pause".

Quelle est votre profession exacte (cela peut être important)?

A vous lire

Bernard.
0
Bonjour Bernard,
Merci de m'avoir répondue. Effectivement mon contrat est un contrat energie prévoyance, or mon assureur ne m'a pas transmis dans le contrat les clauses, c'est-à-dire les pathos prises en charges ou non pas cette prévoyance...il m'a toutefois prévenue oralement que la grossesse pathologique pour n'importe quel motif que ce soit ne serait pas prise en compte donc non indemnisable, car "la grossesse pathologique n'est pas une maladie"...no coment ! Je suis kiné, je travaille 12H/J, celà ne m'arrange absolulement pas de m'arrêter mais les risques d'accouchement prématuré à 6 mois sont bien réels...j'ai donc choisi l'option "je perds de l'argent mais je préserve mon bébé" plutôt que celle qui risque peut-être de me faire culpabiliser toute ma vie...c'est lamentable quand je vois des patients défiler dans mon cabinet à longueur de journée et qui ont des arrêts de travail de pure complaisance ! Quand je vois ma situation je me dis que les contrats de prévoyance ne nous servent pas à grand chose finalement...
Cordialement.
0
vanessis Messages postés 1 Date d'inscription jeudi 17 juin 2010 Statut Membre Dernière intervention 17 juin 2010
17 juin 2010 à 23:29
Bonjour Bernard pouvez-vous m'aider SVP.
Je suis non salariée et chef d'entreprise depuis un an, je suis actuellement en arret pour grossesse pathologique. J'ai souscrit un contrat GPA PREVOYANCE INDEMNITES JOURNALIERES chez générali assurance. Je suis arrêtée depuis le 04/01/2010. Après les 90 jours est ayant envoyé toutes les pièces nécessaires a mon dossier, Générali ne veut pas me payer les indemnités journaliers sous prétexte qu'il faut un acte chirurgicale supérieur à K50 et que cela serait inscrit dans le livret des conditions générales. Hors je n'ai jamais eu ce livret lors de la souscription de mon contrat et je ne l'ai toujours pas.
Pouvez-vous m'aider SVP car je n'arrive même plus à joindre ma conseillère. Je ne sais plus quoi faire car il me doivent jusqu'à présent pas moins de 1680€ et ce n'est plus possible, j'ai mon banquier tous les jours au téléphone. Merci d'avance.
Cordialement Vanessa.
0
Je ne connais pas ce contrat car nous ne le commercialisons pas, mais je pense qu'ils racontent n'importe quoi comme toujours... pour gagner du temps.
As-tu une protection juridique? appelle-les, sinon fonce tout de suite chez un avocat, le simple fait de ne pas t'avoir remis les Conditions générales lors de la souscription est une faute de ton assureur, car tu n'as pas pu souscrire en connaissance de cause. Donc tu peux les attaquer. rien ne vaut un petit courrier sur papier à en-tête d'un cabinet d'avocats pour débloquer la situation!
0