Lettre de demande d'indulgence pour dépassement d'honoraires

Lettre de demande d'indulgence pour dépassement d'honoraires Une lettre de demande d'indulgence peut être envoyée à un médecin pour bénéficier d'un délai pour régler un dépassement d'honoraire. Voici un modèle de lettre gratuit.

Vous devez régler le dépassement d'honoraires d'un médecin et souhaitez demander son indulgence pour le payer en plusieurs fois. En pratique, cette lettre demande peut notamment faire suite à un refus de remboursement de votre mutuelle, ou à une prise en charge trop faible de cette dernière. Le modèle de lettre de demande d'indulgence suite au dépassement d'honoraires d'un médecin ci-dessous peut vous servir d'exemple pour adresser votre courrier.

Nom Prénom expéditeur
N° Rue
CP Ville

Docteur (nom du médecin)
N° Rue
CP Ville

A (lieu), le (date)

Objet : demande de délai pour le règlement d'honoraires

Docteur, 

Le (date), je me suis rendu à votre cabinet pour une consultation concernant (préciser le motif de votre visite). A l'issue de celle-ci, vous m'avez remis une facture/un devis d'un montant de (X) euros pour (nature de l'opération).

Mon contrat de complémentaire santé ne couvrant que partiellement ce dépassement d'honoraires, je sollicite votre indulgence afin que vous m'accordiez un délai pour régler cette somme. Je vous propose ainsi de vous payer en plusieurs fois, selon l'échéancier suivant : (préciser ici vos dates de remboursement).

Formule de politesse.

En cas de dépassement d'honoraires, vous pouvez aussi contester le coût de la consultation si vous vous apercevez que le médecin consulté exerce en secteur 1 (médecins conventionnés) alors que vous avez réglé une consultation de secteur 2 (médecins non conventionnés). Vous pouvez alors demander au médecin le remboursement du trop perçu en utilisant le modèle de lettre ci-dessous.

Nom Prénom expéditeur
N° Rue
CP Ville

Docteur (nom du médecin)
N° Rue
CP Ville

A (lieu), le (date)

Objet : contestation de dépassement d'honoraire et demande de remboursement

Docteur, 

Le (préciser la date), je me suis rendu à votre cabinet pour une consultation concernant (préciser le motif de votre visite).

A l'issue de cette consultation vous m'avez demandé de vous régler (x euros). Je me suis acquitté de cette somme par (indiquer votre mode de paiement. Si par chèque, préciser le nom de la banque et le n° du chèque).

Or, je constate qu'en tant que médecin conventionné vous exercez en secteur 1 et que, de fait, le montant de la consultation aurait dû être de (y euros).

Dans ces conditions, je vous remercie de bien vouloir me rembourser diligemment la somme de (x-y euros).

Formule de politesse.

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