Aide pour un courrier demande de CLM

Bonjour,
Moi même salarié titularisé depuis août 2009 en tant que fonctionnaire.
Et en arrêt depuis le 22 février 2010 et prolonger au 12 avril 2010.
J'ai passer une visite à la médecine du travail qui m'a ma donner une autorisation auprès de mon docteur généraliste d'un arrêt de 3 mois et suite à cela une AS doit m'aider pour faire les démarche afin de ne pas perdre trop de salaire et de m'aider dans les démarches , 50%de temps de travail et en 2007 stagiaire à 80%
Je doit faire une lettre de demande pour maladie longue durée auprès des ressources humaines
suite à une polio, j'ai de plus en plus de difficulté à me déplacer, à rester trop assis et position statique.
Je désire avoir un modèle de courrier pour ma demande
Merci.