Ma prévoyance va t-elle me couvrir ?
sisyphette
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Sisyphette -
Sisyphette -
Bonjour,
J'ai décidé de vous écrire car je suis dans une situation très stressante au niveau médical et j'ai besoin d'y voir clair sur mon contrat de prévoyance pour prendre les bonnes décisions pour mon avenir.
Mes médecins me conseillent de faire une demande d'invalidité suite a une pathologie du dos que j'ai depuis l'enfance et qui s'est aggravée, et je souhaiterais savoir si le contrat de prévoyance que j'ai souscrit il a 1 mois couvre bien la garantie invalidité compte tenu de mon état pathologique antérieur ?
Afin d'affiner ma question, voici quelques éléments de contexte:
- Etant salarié en CDD de droit public, mon contrat n'entre pas dans le champs de la loi Evin. C'est un contrat "Labellisé" par l'Etat pour les salariés du public, à souscription individuelle.
- Aucun élément médical ne m'a été demandé lors de la souscription (ni oralement, ni par écrit)
- Aucune clause ne fait référence à une exclusion des états antérieurs.
Deux clauses me posent tout de même question:
- Art. 6 p7 " les sinistres prévoyance survenant avant la date d'adhésion ne sont pas pris en charge"
Un état pathologique et une ancienne opération sont-il des sinistres antérieurs ?
- Art 45 p 26 "L'assureur se réserve le droit d'apprécier la réalisation du risque dans les conditions prévues à l'article 18". L’article 18 précise juste que l’assureur se réserve le droit de faire examiner le participant par un médecin de son choix "afin de s'assurer du bien fondé de la mise en oeuvre des garanties et de la poursuite des prestations".
La formulation étant très vague, peut-on m'opposer le fait que mon état pathologique antérieur équivaut à un risque qui s'est déjà produit, et donc me refuser la rente invalidité?
Dans l'attente de votre précieux retour
bien cordialement
J'ai décidé de vous écrire car je suis dans une situation très stressante au niveau médical et j'ai besoin d'y voir clair sur mon contrat de prévoyance pour prendre les bonnes décisions pour mon avenir.
Mes médecins me conseillent de faire une demande d'invalidité suite a une pathologie du dos que j'ai depuis l'enfance et qui s'est aggravée, et je souhaiterais savoir si le contrat de prévoyance que j'ai souscrit il a 1 mois couvre bien la garantie invalidité compte tenu de mon état pathologique antérieur ?
Afin d'affiner ma question, voici quelques éléments de contexte:
- Etant salarié en CDD de droit public, mon contrat n'entre pas dans le champs de la loi Evin. C'est un contrat "Labellisé" par l'Etat pour les salariés du public, à souscription individuelle.
- Aucun élément médical ne m'a été demandé lors de la souscription (ni oralement, ni par écrit)
- Aucune clause ne fait référence à une exclusion des états antérieurs.
Deux clauses me posent tout de même question:
- Art. 6 p7 " les sinistres prévoyance survenant avant la date d'adhésion ne sont pas pris en charge"
Un état pathologique et une ancienne opération sont-il des sinistres antérieurs ?
- Art 45 p 26 "L'assureur se réserve le droit d'apprécier la réalisation du risque dans les conditions prévues à l'article 18". L’article 18 précise juste que l’assureur se réserve le droit de faire examiner le participant par un médecin de son choix "afin de s'assurer du bien fondé de la mise en oeuvre des garanties et de la poursuite des prestations".
La formulation étant très vague, peut-on m'opposer le fait que mon état pathologique antérieur équivaut à un risque qui s'est déjà produit, et donc me refuser la rente invalidité?
Dans l'attente de votre précieux retour
bien cordialement
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3 réponses
Bonsoir,
les sinistres prévoyance survenant avant la date d'adhésion ne sont pas pris en charge
La prévoyance va rechercher, très certainement, à connaître le fait générateur (= le sinistre) de votre mise en invalidité.
Il y a ainsi des dossiers (certes en prévoyance collective obligatoire) où la prévoyance se doit d'indemniser alors que le contrat de travail a été rompu depuis x années alors que le fait générateur (arrêt maladie en rapport avec la mise en invalidité) a pris naissance lors de l’exécution du contrat de travail. (ce que l'on nomme prestations différées).
Donc dans ce cas là c'est le fait générateur qui constitue le risque et non la mise en invalidité.
J'émets donc un bémol sur la prise en charge ; même si j'espère que çà ne sera pas le cas ...
Bien cordialement
les sinistres prévoyance survenant avant la date d'adhésion ne sont pas pris en charge
La prévoyance va rechercher, très certainement, à connaître le fait générateur (= le sinistre) de votre mise en invalidité.
Il y a ainsi des dossiers (certes en prévoyance collective obligatoire) où la prévoyance se doit d'indemniser alors que le contrat de travail a été rompu depuis x années alors que le fait générateur (arrêt maladie en rapport avec la mise en invalidité) a pris naissance lors de l’exécution du contrat de travail. (ce que l'on nomme prestations différées).
Donc dans ce cas là c'est le fait générateur qui constitue le risque et non la mise en invalidité.
J'émets donc un bémol sur la prise en charge ; même si j'espère que çà ne sera pas le cas ...
Bien cordialement
bonjour,
Un état pathologique et une ancienne opération sont-il des sinistres antérieurs ?
A mon avis et en fonction des éléments fournis c'est l'invalidité qui constitue le risque. La date de mise en invalidité étant postérieure à la date de souscription du contrat et en l'absence d'exclusion formelle la prévoyance devrait couvrir.
En revanche l'assureur peut tout à fait missionner un expert dans le cadre de l'article 45 et contester la décision de mise en invalidité
Cordialement
Un état pathologique et une ancienne opération sont-il des sinistres antérieurs ?
A mon avis et en fonction des éléments fournis c'est l'invalidité qui constitue le risque. La date de mise en invalidité étant postérieure à la date de souscription du contrat et en l'absence d'exclusion formelle la prévoyance devrait couvrir.
En revanche l'assureur peut tout à fait missionner un expert dans le cadre de l'article 45 et contester la décision de mise en invalidité
Cordialement
merci beaucoup pour votre réponse! En effet j'avais identifié le risque de la contre visite médicale, mais j'espère qu'au vu de mon dossier ça ne posera pas de problème.
La législation juridique et financière évolue en permanence...
Merci pour ces précisions. Le contrat ne mentionne à aucun moment le terme de "fait générateur". Seule la phrase "les sinistres prévoyance survenant avant la date d'adhésion ne sont pas pris en charge" peut y faire allusion.
Vous dites que le fait générateur = le sinistre. Ça c'est inquiétant car effectivement mes problèmes de santé ne sont pas nouveaux, et beaucoup d'examen médicaux peuvent en témoigner. Par contre, ça ne m'a pas empêché de travailler jusque là et je n'ai pas eu d’arret de travail depuis plusieurs années.
Ce qui serait nouveau, donc postérieur à l'adhésion c'est la mise en invalidité.
Je n'ai aucune définition du terme sinistre dans le contrat. Sur le net j'ai trouvé cette définition qui semble corroborer votre analyse:
"Le sinistre est constitué par réalisation de l’événement prévu par la Police d'assurance et entraînant la mise en jeu de la garantie. Il se décompose en :
- un fait générateur, à l'origine du dommage
- un préjudice résultant du dommage"
A votre avis, comment vérifier ce point avant qu'il ne soit trop tard (mise en invalidité sécu)
Qu'entendez vous par avant qu'il ne soit trop tard ?
Pour vérifier auriez vous peut être une assistance juridique qui pourrait vous conseiller ? ou alors consultez un avocat spécialisé en droit des assurances même si je sais que cela engendre des frais mais en une consultation je pense qu'un avocat pourrait vous donner une première approche ?
Peut être aurez vous d'autres conseils sur le forum pour vérifier ce point.
Je ne souhaite pas vous induire en erreur mais je maintiens mon bémol en souhaitant que l'avenir de votre dossier me donne tord.
Cdt
Avant qu'il ne soit trop tard c'est avant d'être mis en invalidité par la secu: le médecin du travail menace de me mettre en inaptitude d'ailleurs et veut me revoir dans un mois. Comme je suis en CDD si inaptitude ça va être [licenciement direct au pire, ou non renou elle ment en février ce qui revient au même, je pers la prévoyance (pas de portabilite dans le public) Avec deux jeunes enfants à charge si je n'ai que la rente secu c'est une catastrophe pour moi. Je me dit que si la prévoyance ne couvre pas j'essaie d'utiliser mes dernières forces pour retrouver un boulot avec une prévoyance obligatoire qui me couvrirait peut être mieux. Mais je ne sais pas si j'y arriverai. Bref, situation très compliquée... Merci dans tous les cas pour votre soutien, ça remonte le moral ! Bien cordialement