Expertise médicale : assurance et indemnisation

Quel est le rôle de l'expertise médicale, les obligations de l'assureur et les missions de l'expert en matière d'indemnisation. Ce que les victimes d'accidents doivent savoir.

Qu'est-ce que l'expertise médicale après un accident ?

L'expertise est un acte réalisé par un technicien, destiné à mesurer les conséquences d'un dommage subi par une personne en effectuant plusieurs opérations médico-juridiques. Les victimes d'accidents (de circulations, médicaux, domestiques, infractions...) sont très souvent démunies face à un système d'indemnisation complexe. La détermination de l'ampleur du dommage dans ce cadre va permettre d'évaluer de manière chiffrée la réparation des différents préjudices subis par la ou les victime(s). Ces opérations consistent en :

• une analyse des faits à l'éclairage des doléances de la victime et de son entourage, des différentes parties en cause et de leurs conseils ;
• un examen clinique destiné à évaluer les conséquences physiques, psychiques ou physiologiques du dommage ;
• une analyse des documents médicaux et autres pièces nécessaires à l'évaluation du dommage.

L'expertise médicale est la clef de voûte de la procédure d'indemnisation par l'assurance après un accident. Cette étape est essentielle puisqu'elle permet l'évaluation chiffrable de l'ampleur du dommage. Dans le cadre de l'expertise amiable, l'expert chargé de procéder à l'évaluation du dommage est mandaté par l'assureur de la personne responsable de l'accident ou par un organisme chargé de procéder à l'indemnisation des victimes au titre de la solidarité nationale. Dès lors, la reconnaissance d'un droit à indemnisation, même dans un cadre " amiable ", s'inscrit dans un contexte conflictuel.

Quelles sont les obligations d'information de l'assureur en cas d'accident ?

Dans le cadre d'une procédure tendant à la garantie d'un dommage corporel avec examen médical de la victime, l'assureur doit respecter un certain nombre de règles d'ordre légal. Dès que l'assureur a connaissance du dommage :

• il doit veiller à ce que la victime soit informée de son droit à obtenir copie, le cas échéant, du procès-verbal d'enquête de police ou de gendarmerie et lui rappeler qu'elle a la possibilité de se faire assister par un avocat et un médecin ;
• il doit informer la victime du recours des tiers payeurs (organismes versant des prestations de sécurité sociale) à son encontre à concurrence des sommes perçues de l'assureur au titre d'indemnité ;
• il doit informer la victime, quinze jours avant la date prévue de l'examen médical, de l'identité, des titres du médecin chargé de l'expertise, de l'objet, de la date et du lieu de l'examen ainsi que du nom de l'assureur pour le compte duquel il est réalisé ;
• il doit informer la victime de la possibilité de contester le choix de l'expert médical désigné. Cette information est nécessaire dans la mesure où l'expert est désigné unilatéralement par l'assureur ;
• il doit informer la victime de la possibilité de se faire assister par un médecin-conseil de son choix.

S'agissant des victimes d'accident de la voie publique, l'assureur doit en outre répondre à d'autres obligations légales.

Vous pouvez refuser de vous présenter à l'examen médical si les renseignements ne vous ont pas été communiqués dans le délai légal de 15 jours avant l'examen médical prévu. Vous pouvez également refuser de vous faire examiner par le médecin choisi par l'assureur qui a, dans ce cas, l'obligation de vous proposer un autre médecin ou de solliciter, auprès du tribunal compétent, la désignation d'un médecin-expert.

Comment l'expert médical est-il désigné ?

L'expertise amiable suppose que l'expert ait été choisi et que sa mission ait été déterminée d'un commun accord par les parties. En règle générale, contrairement à l'expertise judiciaire où l'expert est désigné par un juge, sur une liste d'experts assermentés et qui effectue sa mission sous l'autorité d'un magistrat chargé du contrôle des opérations, l'expertise amiable est effectuée à l'initiative de la compagnie de l'auteur de l'accident et de l'avocat de la victime. Elle consiste à faire procéder à votre examen médical contradictoire en présence de votre médecin-conseil.

Quel est le rôle du médecin-conseil en cas d'expertise médicale ?

La présence d'un médecin-conseil de votre choix à vos côtés est indispensable dans la mesure où l'expert chargé de vous examiner est mandaté par l'assureur. Or, l'examen de la victime suppose une indépendance totale de l'expert. Le médecin-conseil de la victime pourra veiller au respect de cette indépendance.

Le rôle du médecin-conseil est également de faciliter la compréhension des termes médicaux utilisés et la constitution des éléments nécessaires à l'évaluation de votre préjudice auprès de l'expert mandaté par l'assurance et chargé de vous examiner. Enfin, le rôle du médecin-conseil est de veiller à la clarté, à l'exhaustivité et à la prise en compte totale des préjudices subis dans le rapport.

Quelles sont les missions de l'expert ?

Le rôle de l'expert est d'accomplir l'expertise médicale conformément à la « feuille de route » que lui impose la mission d'expertise. L'expert doit répondre à tous les points de la mission et c'est pourquoi la rédaction de celle-ci conditionne souvent le droit à indemnisation qui en découlera. L'expert doit accomplir sa mission avec conscience, objectivité et impartialité. Le principe du contradictoire est le corollaire d'une bonne expertise. À titre d'exemple, on peut estimer que l'expert dans une mission d'ordre général doit :

• Décrire l'état antérieur de la victime (l'état de santé antérieur pouvant avoir une incidence sur les lésions ou leurs séquelles, mais également la situation socioprofessionnelle) ;
• Préciser l'état actuel en mentionnant le traitement médical et/ou les soins ayant été prescrits et éventuellement à poursuivre en indiquant la date de fin de traitement s'il y a lieu, la durée exacte de la ou des différentes périodes d'hospitalisation ainsi que la nature,le nom et le service concerné de l'établissement de santé, la nature des actes et des soins prodigués ;
• Établir un compte-rendu des doléances de la victime (difficultés particulières, gênes et/ou souffrances endurées, aides techniques, humaine ou spécialisées, date de reprise d'autonomie) ;
• Établir un compte-rendu des doléances des proches de la victime ainsi que de leur assistant technique si la victime est assistée ;
• Émettre un avis motivé sur chaque point évoqué par la victime et ses proches ;
• Au cas où il y aurait un déficit fonctionnel antérieur, fixer la part de déficit imputable au fait dommageable ;
• Veiller à un examen clinique respectant le principe du contradictoire sauf en cas d'atteinte à la dignité de la personne ; dans ce cas, retranscrire avec précision les étapes de cet examen aux différentes parties en cause ;
• Préciser l'imputabilité entre l'accident, les lésions initiales et les séquelles invoquées en indiquant l'incidence éventuelle sur un état antérieur ;
• Examiner poste par poste les différents préjudices subis en se référant à la liste des préjudices aujourd'hui reconnus ;
• Préciser les dates d'arrêts de travail, d'interruption totale ou partielle de l'activité professionnelle et/ou des activités habituelles ;
• Indiquer, le cas échéant, les gestes professionnels rendus plus difficiles ou impossibles ;
• Dire s'il y a eu changement de poste ou d'emploi en lien avec l'état de la santé de la victime et les séquelles imputables au fait dommageable ;
• Fixer la date de consolidation ou la date d'un nouvel examen en vue de la consolidation de l'état de santé de la victime avec fixation d'un taux minimum à retenir pour les postes de préjudice pouvant être évalués ;
• Avoir recours à un spécialiste en cas de besoin ;
• Avoir recours à une étude architecturale et un ergothérapeute en cas de besoin.

Il est bien évident que cette liste n'est pas exhaustive et que la mission de l'expert s'apprécie au cas par cas, particulièrement dans les situations de handicap grave.

Qu'est-ce que l'offre transactionnelle ? 

Une étape sensible de la procédure amiable intervient également au moment de la signature de l'offre transactionnelle. Une fois signée, la transaction entraîne la renonciation à l'exercice de poursuite en justice ultérieure. Il faut savoir que les situations réglées à l'amiable avec les assureurs, sans l'assistance de conseil spécialisé tant juridique que médical, donnent lieu à des montants d'indemnisation plus faibles que ceux qui leur auraient été alloués par les tribunaux.

Le principe de la réparation intégrale impose que la victime soit replacée dans les mêmes conditions que celles où elle se trouvait avant l'accident. À cette fin, toutes les dépenses engagées ou devant l'être afin d'assurer une parfaite autonomie à la victime doivent être prises en compte dans l'indemnisation.

Extrait de "L'expertise médicale en 10 points" (Association des paralysés de France - Médiateur de la République)