Dossier médical : droit de consultation et contenu

Le point sur le dossier médical et le droit à l'information du patient. Modalités d'accès et recours en cas de refus.

Chaque médecin tient naturellement à jour le dossier de ses patients. Mais la notion de "dossier médical" intervient surtout pour les traitements de longue durée, les maladies chroniques, les examens approfondis, ou encore les interventions chirurgicales. C'est donc à l'hôpital que cette notion prend tout son sens dans la mesure où le dossier médical du patient est supposé contenir l'ensemble des informations sur son état de santé et les soins reçus.

Que contient le dossier médical d'un patient à l'hôpital ?

D'après l'article R1112-2 du Code de la Santé publique, le dossier médical constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé contient au moins les éléments suivants, ainsi classés :

• 1. Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier, et notamment :
  • a) La lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou de l'admission ;
  • b) Les motifs d'hospitalisation ;
  • c) La recherche d'antécédents et de facteurs de risques ;
  • d) Les conclusions de l'évaluation clinique initiale ;
  • e) Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l'entrée ;
  • f) La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences ;
  • g) Les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment d'imagerie ;
  • h) Les informations sur la démarche médicale, adoptée dans les conditions prévues à l'article L. 1111-4 ;
  • i) Le dossier d'anesthésie ;
  • j) Le compte rendu opératoire ou d'accouchement ;
  • k) Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire ;
  • l) La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d'incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l'article R. 1221-40 ;
  • m) Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires ;
  • n) Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers ;
  • o) Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé ;
  • p) Les correspondances échangées entre professionnels de santé ;
  • q) Les directives anticipées mentionnées à l'article L. 1111-11 ou, le cas échéant, la mention de leur existence ainsi que les coordonnées de la personne qui en est détentrice.
• 2. Les informations formalisées établies à la fin du séjour. Elles comportent notamment :
  • a) Le compte rendu d'hospitalisation et la lettre rédigée à l'occasion de la sortie ;
  • b) La prescription de sortie et les doubles d'ordonnance de sortie ;
  • c) Les modalités de sortie (domicile, autres structures) ;
  • d) La fiche de liaison infirmière ;
• 3. Les informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers.

Il peut indiquer en outre les souhaits du patient quant à l'autorisation d'information vis-à-vis des tiers, liée au secret médical.

En quoi consiste le droit d'accès à son dossier médical ?

Le patient concerné a le droit de consulter son dossier médical, soit directement, soit par l'intermédiaire d'un médecin. L'établissement de soin ou le médecin doit lui communiquer son dossier dans les huit jours qui suivent sa demande (deux mois pour les informations datant de plus de cinq ans).

Qui peut accéder au dossier médical d'un salarié ?

Le dossier médical de chaque salarié est établi par le médecin du travail (ou un infirmier) au moment de la visite d'information et de prévention. L'employeur ne peut en aucun cas le consulter. En revanche, ce dossier peut être transmis à un autre médecin du travail (si le salarié donne son accord). Le salarié peut également le transmettre au médecin de son choix.