Formulaire S4150 : télécharger le PDF remplissable (2024)

Le formulaire S4150 officiel et à jour est téléchargeable ici. Voici le fichier PDF et la liste des pièces à joindre à votre dossier.

Où se procurer le formulaire S4150 ?

Le formulaire S4150 est le document à remplir pour faire votre demande de pension d'invalidité à l'assurance maladie. Vous pouvez le télécharger via le lien ci-dessous sous la forme d'un fichier PDF remplissable. Une fois complété sur ordinateur, vous devez l'imprimer, le dater et le signer. Il s'agit de la version officielle du formulaire S4150 éditée par l'assurance maladie. Ce formulaire est également connu sous l'appellation administrative cerfa 11174.

Télécharger le formulaire S4150 (PDF)

Le formulaire S4150 ne comprend qu'une seule page à remplir. Le fichier téléchargeable ci-dessus intègre également une notice explicative pour vous aider à remplir ce cerfa. Pour toute demande d'aide supplémentaire, vous pouvez contacter l'assurance maladie via le site ameli.fr.

Quelles sont les pièces à joindre au formulaire S4150 ?

La demande de pension d'invalidité à envoyer à l'assurance maladie comprend le formulaire S4150 mais également un ou plusieurs justificatifs à joindre. La liste des pièces à fournir dépend de la situation du demandeur. Elle figure dans la notice explicative téléchargeable avec le formulaire via le lien ci-dessus.

Dans tous les cas, vous devez fournir un justificatif de vos revenus en fournissant votre dernier avis d'imposition ou avis de situation déclarative à l'impôt sur le revenu (Asdir). Le dossier de demande de pension d'invalidité doit être adressé à votre caisse primaire d'assurance maladie.