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Qui est le décideur

jolg2006 Messages postés 7 Date d'inscription jeudi 15 janvier 2009 Statut Membre Dernière intervention 1 mai 2019 - 25 nov. 2010 à 21:15
 jolg2006 - 6 déc. 2010 à 18:37
Bonjour,

est-ce qu'un médecin conseil d'une assurance mutuelle (contrat qui me coût 110 euros par mois) peut s'opposer à une décision de la sécurité sociale ?
Je viens d'être mis en invalidité et définitive, c'est-à-dire que je ne peux plus exercer aucune activité rémunératrice quelconque.
L'assurance peut-elle contester la décision de la sécu ? Qui est le décideur devant un tribunal ?

Merci de vos réponses

1 réponse

Réponse 1 / 1
annette71
6 déc. 2010 à 16:54
Bon courage.. la compagnie va se réfugier derrière les petites lignes du contrat qui définit l'invalidité définitive pas du tout de la même façon que la sécu.

Elle va vous dire qu'il faut que non seulement, vous ne pouvez plus du tout exercer aucune profession (100% incapacité professionnelle) mais qu'en plus vous soyez à au moins 60 % d'incapacité fonctionnelle (c'est à dire que vous ne puissiez plus accomplir les gestes de la vie quotidienne sans l'aide d'une tierce personne)

Le seul taux d'incapacité professionnelle n'est jamais pris en compte par les assurances... qui se gardent bien de le faire savoir.

Celà dit, il faut se battre avec un avocat car les tribunaux donnent parfois satisfaction aux assurés mais avec parcimonie.
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jolg2006
6 déc. 2010 à 18:37
Merci d'avoir répondu. Je précise qu'il s'agit du régime social obligatoire des indépendants (artisans, j'étais horloger), donc avec demande de radiation à la chambre des métiers. donc difficile de faire machine arrière. Ce contrat mutualiste est proposé aux artisans en leur indiquant un maintien des revenus (précisé sur leur publicité). Il y a deux ans, ils m'avaient donné un taux de 70% incapacité professionnelle et 25% incapacité fonctionnelle, ce qui fait que je touche actuellement la rente incapacité partielle. Depuis, j'étais mis en invalidité totale et définitive au 1er janvier 2009 (c'est-à-dire que je ne peux plus exercer d'activité rémunératrice quelconque), donc un grade au-dessus. , la bataille est que cette mutuelle doit me verser la rente incapacité permamente totale. Je précise qu'il y a encore un grade supplémentaire chez eux, c'est l'invalidité définitive et absolue, ce que vous suggérez, mais en fait c'est le dernier stade chez cette mutuelle, et, médicalement, je n'en suis pas là.
donc, pour résumer, si j'écoute la mutuelle, je suis pour l'instant interdit de travailler à 70% mais j'ai le droit de faire du ski, de la voile, de la maçonnerie, etc...
Peut-être que ces précisions pourront vous aider à la suite de notre discussion
Merci
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