Complémentaire santé solidaire (CSS) - Plafonds et tarifs

La complémentaire santé solidaire (CSS) a remplacé la CMU-C et l’ACS. Le point sur ce dispositif destiné à rembourser les frais de santé des personnes aux faibles ressources.


Définition

La complémentaire santé solidaire (CSS) est un dispositif visant à financer les dépenses de santé des personnes aux faibles ressources en complétant le remboursement de leurs soins pour la part non-prise en charge par l’assurance maladie. Elle permet notamment d'éviter l'avance des coûts de médicaments ou des frais de consultation chez un médecin ou à l’hôpital. Selon le niveau de ressources du bénéficiaire, la complémentaire solidaire est gratuite ou payante à des coûts faibles.

La CSS remplace les anciennes couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS) au 1er novembre 2019.

Plafonds de ressources

CSS gratuite

La CSS est gratuite en dessous d’un certain niveau de ressources, qui correspond aux anciens plafonds applicables à la CMU-C. Rien ne change donc pour les anciens bénéficiaires de la CMU-C qui continuent de bénéficier d’une complémentaire santé gratuite aux mêmes conditions.

Ce plafond varie en fonction du nombre de personnes composant le foyer. Il est par exemple fixé en 2020 à 9 032 euros par an (753 euros par mois) pour un célibataire sans enfant et à 16 258 euros par an (1355 euros mensuels) pour un couple avec enfant.

Voici le barème de la CSS gratuite en 2020. Ce sont les revenus de 2018 qu'il faut prendre en compte, en sachant que la CSS prend en compte la qualité totalité des revenus et aides encaissées y compris certains revenus non imposables, comme l'Aspa par exemple (seules exceptions : RSA, prime d'activité, allocation de rentrée scolaire, allocation de base paje, intérêt des livrets A et LDD...).

Nombre de personnes dans le foyerPlafond annuel
19 032
213 548
316 258
418 967
Par pers. en +3 613

CSS payante

Si le demandeur dépasse les plafonds ci-dessus, il peut toujours bénéficier de la CSS dès lors qu’il ne dépasse pas d’autres plafonds, qui correspondent aux anciens plafonds de ressources pour toucher l'ACS. Mais dans ce cas, la couverture n’est plus gratuite : le bénéficiaire doit verser une contribution mensuelle dont le montant augmente en fonction de l’âge.

Les plafonds pour bénéficier de la CSS payante sont fixés à 1016 euros par mois pour une personne seule. Pour un couple avec enfant, ce plafond est de 1829 euros mensuels.

Le barème des plafonds de la CSS payante pour 2020 est le suivant.

Nombre de personnes dans le foyerPlafond annuel
112 193
218 290
321 948
425 606
Par pers. en +4 877

Barème

Dès lors qu’elle est payante, la CSS coûte 8 euros par mois pour une personne âgée de moins de 30 ans, puis 14 euros jusqu’à 49 ans, 21 euros entre 50 et 59 ans, 25 euros entre 60 et 69 ans, puis 30 euros à partir de 70 ans.

Le coût de la complémentaire solidaire ne peut donc pas dépasser un euro par jour, même pour les bénéficiaires les plus âgés.
Le montant de ces contributions est divisé par 3 en Alsace-Moselle.

Simulateur

Le site internet de l'assurance maladie a mis en place un simulateur en ligne permettant aux assurés de savoir s'ils peuvent ou non bénéficier de la complémentaire santé solidaire.

Faire une demande

La première demande de complémentaire solidaire doit être adressée à l'assurance maladie.

Le demandeur peut l'adresser via son compte Ameli ou par courrier à son organisme d'assurance maladie en envoyant le formulaire de demande de complémentaire solidaire.

Renouvellement

La couverture est valable pendant un an. Elle doit être renouvelée chaque année. Pour les bénéficiaires du RSA ou de l'Aspa, ce renouvellement est automatique.

Refus de soins

Certains professionnels de santé refusent de recevoir les patients bénéficiaires d'une complémentaire santé solidaire. Ces refus discriminatoires constituent des actes contraires à la déontologie et à l’éthique médicale, mais également des délits.

Le bénéficiaire de la CSS qui estime avoir été refusé en raison de leur régime de prise en charge peut adresser une réclamation auprès de sa CPAM dans un premier temps. A défaut de réponse favorable, il doit adresser un signalement au médiateur de l'Assurance maladie de sa caisse.

Crédits photo : 123RF - Ralf Kleemann

Réalisé en collaboration avec des professionnels du droit et de la finance, sous la direction d'Éric Roig, diplômé d'HEC
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