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Mutuelle - Définition et garanties

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Février 2019

Les mutuelles sont des organismes à but non lucratif qui mettent en application le principe de solidarité entre chacun de leurs adhérents. Ainsi, les mutuelles ne recherchent pas la rentabilité, puisqu'elles fonctionnent grâce aux cotisations de leurs membres. Quelles sont les principales garanties ? Pourquoi souscrire un contrat auprès d'une mutuelle ?


En France, les mutuelles agissent de manière complémentaire à l'assurance maladie en prenant en charge, selon la formule souscrite, un certain montant de la part non remboursée.

À la différence des assurances santé, les mutuelles acceptent de prendre en charge tous ceux qui en font la demande. À ce titre, la plupart proposent une multitude de garanties pour tous les besoins et tous les budgets.

Etendue des garanties

Les organismes de mutuelles proposent à leurs adhérents un large panel de formules, à des prix variant en fonction des garanties souscrites. Les principales garanties peuvent couvrir les frais engagés pour :

  • les consultations et soins médicaux ;
  • l'hospitalisation ;
  • les soins et prothèses dentaires ;
  • l'optique ;
  • les analyses biologiques ;
  • la pharmacie (médicaments) ;
  • la contraception ;
  • l'appareillage auditif ;
  • l'orthopédie ;
  • le service du tiers payant ;
  • les cures thermales.

Une mutuelle garantit généralement le remboursement partiel ou total, selon le niveau de couverture choisi, pour la maladie, la maternité et/ou les accidents.

Garanties complémentaires

Ce sont les garanties supplémentaires qui font pencher le choix pour un contrat plutôt qu'un autre. Parmi ces garanties figurent :

  • la prime pour la naissance d'un enfant ;
  • la garantie invalidité ou d'incapacité temporaire ;
  • le remboursement des actes non reconnus par l'assurance maladie (ostéopathie, acupuncture...) ;
  • le remboursement de la chirurgie de la vision ;
  • le remboursement de prothèses dentaires hors nomenclatures ;
  • l'assistance : aide ménagère, rapatriement, garde d'animaux... ;
  • la prise en charge des frais d'obsèques.

Baisse des remboursements

Depuis plusieurs années, les réformes et mesures successives visent à réduire le déficit important de la Sécurité sociale. Conséquence : en matière de remboursements de l'assurance maladie, la tendance est nettement à la baisse.

Un nombre croissant de médicaments ne sont ainsi plus remboursés, et les frais de consultation moins bien indemnisés lorsqu'ils ne sont pas pratiqués dans le cadre du parcours de soins coordonnés. La souscription d'une mutuelle s'impose pour que chaque assuré social puisse bénéficier des soins dont il a besoin.

Dépassements d'honoraires

Pour faire face aux dépassements d'honoraires de plus en plus fréquents, la souscription auprès d'une mutuelle garantissant la prise en charge de ces frais supplémentaires peut s'avérer judicieuse.

Ainsi, avec une mutuelle adaptée, la consultation d'un médecin du secteur 1 (appliquant les tarifs déterminés par l'assurance maladie) ne coûtera qu'1 € à l'assuré, puisque l'assurance maladie et la complémentaire santé couvriront les frais supplémentaires ; dans le cadre d'une consultation d'un médecin du secteur 2 (médecin conventionné appliquant une tarification libre), les dépassements d'honoraires médicaux pourront être pris en charge par la mutuelle à condition que le contrat souscrit le stipule.

Réalisé en collaboration avec des professionnels du droit et de la finance, sous la direction d', diplômé d'HEC.

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Publié par Eric Roig. Dernière mise à jour le 13 février 2016 à 16:08 par Eric Roig.

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