Dossier CSS : formulaire en PDF de 2024 à télécharger

Voici le formulaire cerfa en vigueur pour faire votre dossier de demande de complémentaire santé solidaire (CSS) par courrier ainsi que la liste des pièces à joindre à votre dossier.

Comment télécharger le formulaire de demande de CSS à jour en 2024 ?

Le formulaire de demande de CSS (complémentaire santé solidaire) à jour en 2024 est le cerfa 12504. Ce document peut être téléchargé en ligne sur internet via le lien ci-dessous. Il s'agit d'une version officielle éditée par la caisse nationale d'assurance maladie. Le cerfa 12504 est également connu sous l'appellation administrative S3711k. Ce formulaire de demande de CSS est accessible au format PDF. Il s'agi d'une version remplissable que vous pouvez remplir sur ordinateur, puis imprimer et signer.

Télécharger le cerfa 12504

Pour faire une première demande de CSS, vous pouvez soit passer par votre compte en ligne sur le site de l'Assurance maladie, soit faire une demande par courrier. Dans ce second cas, vous devez télécharger et remplir ce formulaire cerfa n°12504 puis l'envoyer à votre organisme d'assurance maladie. La réponse de l'Assurance maladie a lieu au plus tard dans les 2 mois qui suivent la date de réception de la demande de complémentaire santé solidaire. Le fichier en téléchargement ci-dessus comprend une notice pour vous aider à remplir le formulaire et à compléter votre dossier.

Quelle est la liste des pièces à fournir dans son dossier de CSS ?

Votre dossier de demande de CSS doit contenir plusieurs justificatifs à joindre au formulaire. Les pièces doivent être présentées en originaux ou via des photocopies lisibles. Ces documents visent à permettre à l'assurance maladie de vérifier que vos ressources ne dépassent pas les plafonds de la CSS. En voici la liste :

• un avis d'impôt ou un avis de situation déclaration à l'impôt sur le revenu (Asdir) ;
• un avis de taxe foncière ;
• un avis de taxe locale d'habitation ;
• une attestation de ressources fournie par la Caf ou la MSA si vous être demandeur du RSA ;
• si vous avez vécu à l'étranger lors des 12 derniers mois : le justification de situation fiscale et sociale du ou des pays de résidence.

Des justificatifs supplémentaires peuvent éventuellement être demandés par l'assurance maladie dans certaines situations particulières.