Le cerfa 12504 est utilisable pour une demande de complémentaire santé solidaire (CSS) en 2021. Voici la version à jour (12504*08).
Le cerfa 12504 peut être téléchargé en ligne ci-dessus au format PDF. Vous devez l'imprimer puis le signer et l'envoyer à votre organisme d'assurance maladie. Dans le fichier téléchargeable ici, vous trouverez également une notice explicative pour vous aider à remplir votre formulaire, qui comprend notamment une partie sur la composition et les ressources de votre foyer.
La complémentaire santé solidaire est en effet conditionnée par des plafonds de ressources à ne pas dépasser. Avant d'adresser votre demande de CSS via le cerfa 12504, vérifiez bien que vous ne dépassez pas les plafonds de la CSS. Pour justifier le montant de ces ressources, vous devez joindre certains justificatifs qui varient en fonction de votre situation. La liste des pièces à joindre à votre demande est indiquée dans le formulaire téléchargeable ci-dessus.
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